Nu het coronavirus opnieuw zijn opmars maakt, worden medicijnen tegen Covid-19 steeds belangrijker om de druk op de ziekenhuizen te verlichten. NEMO Kennislink beantwoordt zeven vragen over coronamedicijnen.
Met de corona-uitbraak in 2019 barstte de zoektocht los naar medicijnen tegen het coronavirus. Wetenschappers ontwikkelden nieuwe medicijnen, maar testten ook bestaande middelen tegen het nieuwe virus. Welke medicijnen zijn er nu al beschikbaar, wat zijn de voor- en nadelen en zijn vaccins nog wel nodig met al die beschikbare medicatie? NEMO Kennislink geeft antwoord op zeven prangende vragen.
Welke medicijnen worden al ingezet? ↑
Van alle medicijnen in de maak zijn er tot nu enkele goedgekeurd in Nederland: remdesivir, dexamethason en antilichamen.
Remdesivir is het eerste coronamedicijn dat werd goedgekeurd. Oorspronkelijk ontwikkelden wetenschappers dit middel om andere RNA-virussen zoals ebola te bestrijden en het valt dan ook onder de zogenoemde antivirale middelen. “Het mechanisme achter dit geneesmiddel is interessant”, zegt Bert Niesters, hoogleraar Medische Microbiologie aan de Rijksuniversiteit Groningen. Het medicijn wordt in het lichaam omgezet tot een bouwsteen dat lijkt op het genetische molecuul van het virus, een soort imitatie-RNA. “Wanneer het virus nieuwe kopieën van zichzelf maakt, bouwt hij de imitatievariant in zijn eigen genetisch materiaal in”, legt Niesters uit. Het virus maakt namelijk geen onderscheid tussen echt en imitatie-RNA, terwijl dat laatste werkt als een stok in het wiel waardoor het verdere kopieerproces stilvalt. Artsen geven deze medicatie aan coronapatiënten die met een longontsteking in het ziekenhuis liggen. Dat kan voorlopig alleen via een infuus of injectie, al is remdesivir in pilvorm ook in de maak.
De coronamedicijnen remdesivir en antilichamen worden toegediend via een infuus.
Pixabay, Rebecca Moninghoff via CC0In het begin van de coronacrisis lagen er geen medicijnen klaar tegen het nieuwe virus, dus onderzochten wetenschappers of bestaande middelen het coronavirus konden bestrijden. Dexamethason kwam als grote winnaar uit die zoektocht. Het middel werkt ontstekingsremmend en wordt al tientallen jaren gebruikt als medicijn tegen onder andere reuma, ernstige allergieën, astma en bijnierziekten. “Dexamethason onderdrukt in feite het immuunsysteem om te voorkomen dat het te heftig reageert op het coronavirus, want juist zo’n overactieve reactie geeft problemen”, zegt Niesters. Net als remdesivir gebruiken artsen dit medicijn alleen bij ziekenhuispatiënten, vooral bij degenen die extra zuurstof krijgen of aan de beademing liggen. Daarmee verkorten ze de opnameduur en verlagen ze het risico op overlijden van die patiënten.
Antilichamen zijn eigenlijk niet één medicijn. Er bestaan meerdere soorten antilichamen tegen corona, gemaakt door verschillende laboratoria. Wanneer je in aanraking komt met het coronavirus, of het coronavaccin, maakt je immuunsysteem antilichamen aan tegen het virus. Vergelijkbare antilichamen maken wetenschappers in het lab. Die vangen en neutraliseren de virusdeeltjes in het lichaam van een coronapatiënt. Op dit moment zijn er verschillende antilichamen goedgekeurd voor gebruik, zoals Ronapreve en REGEN-COV. Die gebruiken artsen bij patiënten die zelf geen antilichamen tegen het coronavirus hebben, bijvoorbeeld omdat zij niet gevaccineerd zijn, het vaccin niet aanslaat of omdat bepaalde afweerremmende medicatie de aanmaak van antilichamen voorkomt.
2. Welke medicijnen komen eraan? ↑
Naast de goedgekeurde middelen onderzoeken wetenschappers andere medicatie. Dat loopt al sinds de uitbraak in 2019. Niet gek dus dat er bergen potentiële medicijnen in de maak zijn. Hieronder bespreken we enkele daarvan.
In november van dit jaar gaf het Verenigd Koninkrijk als eerste goedkeuring voor de virusremmer van Merck, molnupiravir. Dit is de eerste orale pil tegen Covid-19. Ook het Europese beoordelingscomité van het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) bracht in die tijd een voorlopig advies uit. Dat betekent dat het middel in Europa nog niet officieel is goedgekeurd, maar voorlopig wel gebruikt mag worden. De pil van Merck remt de vermenigvuldiging van het coronavirus op dezelfde manier als het goedgekeurde middel remdesivir (zie vraag 1). Daarmee halveert het de kans om in het ziekenhuis te belanden of te overlijden aan corona. Het grote voordeel ten opzichte van andere, goedgekeurde medicatie is dat patiënten deze pillen zelf kunnen innemen. Een nadeel is wel dat ze die kuur moeten starten binnen vijf dagen nadat de eerste symptomen zich voordoen (zie vraag 6).
Farmaceuten onderzoeken of bestaande en nieuwe stofjes het coronavirus remmen.
Pixabay, Belova59 via CC0Ook Pfizer werkt aan een antivirale pil, genaamd paxlovid. Het middel bevat twee werkzame stoffen: de al voor HIV goedgekeurde ritonavir en een nieuwe stof. Samen remmen ze het coronavirus in het lichaam en dat moet de kans op ziekenhuisopname en overlijden terugdringen met ongeveer negentig procent. De pil van Pfizer moet net als die van Merck binnen vijf dagen na de eerste symptomen worden ingenomen. Of deze pil straks in de Nederlandse apotheken ligt weten we pas over enkele maanden, wanneer het beoordelingscomité zijn uitspraak doet. De kans is groot dat ook dit middel een voorlopige goedkeuring krijgt waardoor artsen het in noodgevallen mogen voorschrijven zonder dat het medicijn officieel is goedgekeurd.
Andere middelen die ver in het ontwikkelstadium zijn, zijn ontstekingsremmers. De middelen tocilizumab, anakinra en baricitinib worden op dit moment beoordeeld en de uitkomst ervan zal eind 2021 of begin 2022 bekendgemaakt worden. De medicijnen onderdrukken het immuunsysteem, net als het goedgekeurde middel dexamethason (zie vraag 1), al doen ze dat wel op een andere manier.
Farmaceuten blijven nieuwe medicijnen ontwikkelen en er zijn nog veel meer in de maak. Het grootste deel ervan moet echter nog vervolgstudies of klinische studies doorlopen. Daarmee moeten wetenschappers onderzoeken of het middel inderdaad werkt tegen Covid-19 en veilig is voor coronapatiënten. Dat geldt bijvoorbeeld voor het antidepressivum fluvoxamine, de virusremmer benfooxythiamine, het malariamedicijn artemisinine en het in planten geproduceerde thapsigargin.
3. Welke preventieve middelen zijn er in de maak? ↑
Op dit moment zijn er experimentele, preventieve middelen tegen Covid-19 in ontwikkeling. Die moeten infectie of verspreiding voorkomen. Zo werken laboratoria over de hele wereld aan neussprays tegen Covid-19. Hoewel de werkzame stof erin verschilt per onderzoek, is het de bedoeling dat alle sprays het coronavirus in de neus neutraliseren. Daarmee vertraagt of voorkomt het de infectie en verspreiding van het virus. De spray gemaakt in Birmingham komt in 2022 op de markt in het Verenigd Koninkrijk en Azië. Of en wanneer dit goedje naar Nederland komt, is nog even afwachten.
Niet alleen de neus, maar ook de mond is gevoelig voor infectie én verspreiding van het coronavirus. Door te praten, hoesten en zoenen verplaatsen virusdeeltjes zich gemakkelijk van de ene naar de andere persoon. De universiteit van Pennsylvania ontwikkelt een experimentele kauwgom die het coronavirus uitschakelt. De kauwgom bevat een stofje dat zo’n 95 procent van de coronavirusdeeltjes vangt en vasthoudt. Dat komt omdat die stofjes lijken op de ACE2-receptor waar het virus aan bindt om cellen binnen te dringen. Het idee is dat door deze kauwgom te kauwen mensen elkaar minder snel infecteren.
4. Hoe komt het dat (experimentele) medicijnen zo snel beschikbaar komen? Is dat wel veilig? ↑
Enkele coronamedicijnen die artsen gebruiken, zoals dexamethason (zie vraag 1), zijn al lange tijd op de markt om een andere ziekte te behandelen. “Een nieuwe toepassing voor zo’n bestaand medicijn kun je vrij gemakkelijk en snel onderzoeken”, zegt Aukje Mantel, hoogleraar Farmacie en Internationaal Gezondheidsbeleid aan de Universiteit Utrecht. Van een bestaand medicijn weten onderzoekers al hoe het werkt en dat het veilig is. Dat hoeft dus niet meer onderzocht te worden en bespaart tijd. Bestaande medicijnen doorlopen alleen de laatste fase van de klinische studie. Daarin testen onderzoekers langere tijd bij een grote groep proefpersonen of het medicijn beter beschermt tegen corona dan een placebo.
Een bijkomend voordeel is dat de derde en laatste fase van klinische studies bij Covid-19 vrij kort zijn en er voldoende proefpersonen te vinden zijn. “Het doel van de coronamedicijnen is voorkomen dat een patiënt in het ziekenhuis belandt en overlijdt”, zegt Mantel. “Dat meten onderzoekers binnen enkele weken.” Die situatie is anders bij medicatie tegen kanker of hart- en vaatziekten waar onderzoekers patiënten jarenlang behandelen en monitoren. “Tot slot kost de productie van een bestaand medicijn weinig tijd”, vertelt Mantel. “Farmaceuten produceren deze medicijnen al en soms ligt er zelfs een voorraad klaar”.
Ook nieuwe medicijnen tegen Covid-19 verschijnen sneller op de markt dan we gewend zijn. Dat komt doordat de beoordeling en het onderzoek efficiënter wordt gestroomlijnd. Wetenschappers die aan coronamedicijnen werken, krijgen extra advies zodat hun onderzoek direct voldoet aan alle eisen en er geen tijd verloren gaat. Normaal gesproken wordt zo’n medicijn beoordeeld zodra alle onderzoeken volledig zijn uitgevoerd en het totale onderzoeksrapport af is. In het geval van coronamedicatie beoordeelt het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) losse onderdelen terwijl het onderzoek loopt, een rolling review heet dat. Door de beoordeling en de experimenten tegelijkertijd – in plaats van na elkaar – uit te voeren, komen de medicijnen sneller beschikbaar.
5. Werken de medicijnen nog tegen nieuwe varianten zoals omikron? ↑
Omdat niet ieder middel op dezelfde manier werkt, verschilt dat per medicijn. Vooral medicijnen die zeer specifiek tegen het coronavirus werken, zoals antilichamen en sommige virale remmers, zijn gevoelig voor mutaties van het virus. “Omdat antilichamen een specifiek stukje van het virus herkennen en binden, zijn het efficiënte medicijnen”, vertelt Mantel. “De keerzijde is dat als het virus dit herkenningspunt muteert, het antilichaam die nieuwe variant mogelijk minder goed herkent. Dan werkt het medicijn niet meer, of minder goed.” Wetenschappers moeten in dat geval nieuwe antilichamen maken die de nieuwe variant wel herkennen en neutraliseren.
Toch hebben wetenschappers ook al rekening gehouden met mogelijke mutaties. In sommige gevallen bevat de medicatie een mix van twee antilichamen. Die binden het coronavirus op twee unieke plekken. Mocht het virus muteren is de kans klein dat beide antilichamen niet meer werken. Zo blijft het medicijn actief, ook als het virus zich een beetje aanpast.
Medicatie die een algemeen effect heeft op onze gezondheid en niet op het virus is een stuk minder gevoelig voor nieuwe varianten. De ontstekingsremmer dexamethason bijvoorbeeld remt ontstekingen in het lichaam. “Daarbij maakt het niet uit hoe die ontsteking wordt veroorzaakt of waarmee je geïnfecteerd bent”, zegt Mantel. Dat medicijn werkt hoogstwaarschijnlijk dus ook tegen nieuwe varianten, al verwacht de hoogleraar farmacie dat zulke generieke medicatie minder efficiënt is dan gerichte middelen zoals antilichamen.
6. Wat zijn andere voor- en nadelen van de medicijnen? ↑
Medicijnen tegen virussen werken het best direct na infectie. Een antiviraal middel doodt eenvoudiger enkele virusdeeltjes, dan een heel leger ervan. Bij gecontroleerde studies werkten medicijnen goed omdat de proefpersonen zich regelmatig testten op Covid-19 en bij een positieve test direct medicatie ontvingen. Zoiets is in het echte leven veel lastiger, zeker omdat niet iedereen zich direct laat testen bij een enkele nies of hoest.
Niet iedereen laat zich testen bij (milde) symptomen. Daarom kan het lastig worden om de kuur met antivirale pillen binnen tien dagen na infectie te starten.
Pixabay, via CC0“Binnen vijf dagen na de eerste symptomen betekent: binnen tien dagen na infectie”, zegt medisch microbioloog Niesters. “Het is dan te laat om pas bij een ziekehuisopname de behandeling te starten, al ontkom je er bij bepaalde medicatie niet aan omdat artsen ze via een infuus of injectie moeten toedienen.” Daarom zouden coronapillen een verschil kunnen maken. Mantel: “De vraag blijft wel wanneer je mensen medicatie voorschrijft. Je kan niet iedereen die snottert coronamedicijnen laten slikken, maar als je wacht op een positieve test of ziekenhuisopname, ben je misschien al te laat.”
Een bijkomend nadeel van lukraak coronamedicijnen voorschrijven is de kosten die het met zich meebrengt. Sommige medicatie, zoals dexamethason, is niet zo duur, maar antilichamen zijn erg prijzig. De prijs van medicijnen die nog op de markt moeten komen is nog onduidelijk. Omdat je in theorie direct een kuur zou moeten starten bij beginnende coronasymptomen en zulke symptomen zich wel enkele keren per jaar voordoen, lopen de kosten flink op.
Daarnaast bestaat ook de mogelijkheid dat het coronavirus resistentie opbouwt tegen de medicatie. “Dat geldt vooral bij antivirale middelen, de medicijnen die gericht het virus aanvallen”, zegt Niesters. Dat gebeurde voorheen ook bij de virusremmers voor HIV. “Het virus ontwikkelde toen binnen enkele weken resistentie waardoor de medicijnen niet meer werkten.” Of het coronavirus zich ook gericht zal aanpassen om ongevoelig te worden voor virusremmers weten onderzoekers nog niet. “Dat is een kwestie van afwachten”, aldus Niesters.
Toch zijn medicijnen tegen Covid-19 enorm nuttig in de strijd tegen corona. Vooral voor de mensen bij wie het vaccin niet aanslaat en bij hen die vanwege allergieën niet gevaccineerd kunnen worden. “Als deze risicogroep medicatie krijgt, geeft ze dat extra ondersteuning en een betere kans om corona te verslaan”, aldus Mantel. “Medicijnen zijn dus zeker nuttig in deze pandemie, maar niet op grote schaal.”
7. Is vaccineren nog wel nodig als er medicijnen zijn? ↑
Ook nu steeds meer medicijnen op de markt komen blijft vaccineren essentieel. “Als we puur op de medicijnen zouden vertrouwen, moesten we steeds aan de pillen”, zegt Mantel. Voor degenen die niet gevaccineerd kunnen worden of bij wie het vaccin niet voldoende aanslaat, zijn medicijnen wel een goede aanvulling. “Daarnaast weten we nog niet precies hoe succesvol de medicijnen zijn”, vult medisch microbioloog Niesters aan. In de gecontroleerde omgeving van een studie bestrijden ze het coronavirus, maar hoe effectief ze in de praktijk zijn weten we pas wanneer ze enkele maanden in gebruik zijn. “Medicijnen zijn handig, maar het zijn niet altijd wondermiddelen”, aldus Niesters.