Weg met de bikinigeneeskunde!

Vandaag is het de Internationale Dag voor Vrouwen en Meisjes in de Wetenschap. Het onderzoek dat de basis vormt van onze moderne gezondheidszorg is vaak nog gebaseerd op het 'ideale' lichaam van een man. De medicijnen die wij voorschrijven, komen uit een tijd dat vrouwen vaak niet werden meegenomen in klinische studies naar nieuwe geneesmiddelen. En ook nu is er nog veel medisch onderzoek waarin vrouwen ondervertegenwoordigd zijn, zelfs in dierstudies. Maar daar moet verandering in komen.

Als je geneeskunde studeert moet je veel boekenkennis opdoen, vooral in de eerste jaren van de opleiding tot dokter. Maar helaas komt je patiënt niet het ziekenhuis binnengelopen met de juiste diagnose op zijn of haar voorhoofd geplakt. Je moet leren zien, luisteren, ruiken en voelen. Je moet ziektebeelden en patronen leren herkennen. 

Daarom onderga je in het tweede deel van je geneeskunde studie hoe geneeskunde in de praktijk werkt. Dit doe je door middel van "coschappen", waar je meeloopt op verschillende afdelingen van het ziekenhuis. Je leert hier welke patronen aan klachten het beste bij welke diagnose en behandeling passen. Patiënten delen met jou hun verhaal en proberen uit te leggen wat zij in hun lichaam voelen. 

Het is onze taak om goed te luisteren en vragen te stellen, en met behulp van dit verhaal, lichamelijk onderzoek, en medische technologieën, zoals laboratoriumonderzoek en scans, patronen te herkennen die passen bij een bepaalde ziekte. 

Maar wat als blijkt dat wij patroonherkenning zo krijgen aangeleerd dat we een hartaanval of beroerte eerder herkennen bij mannen dan bij vrouwen? Wat als vrouwen met een hartinfarct vaker worden afgescheept met dat hun klachten "psychisch" zouden zijn, en daardoor vaker een hartinfarct niet goed herkend wordt ? Wat als vrouwen systematisch zijn uitgesloten van klinische studies naar medicijnen, waardoor zij meer last hebben van ernstige bijwerkingen bij geneesmiddelen en inadequate zorg? En wij eigenlijk te weinig weten van het effect van medicijnen op het lichaam van de vrouw en ongeboren kind tijdens de zwangerschap, omdat er tot op de dag van vandaag te weinig onderzoek wordt gedaan naar de veiligheid van geneesmiddelen in zwangeren?

Een kleine man, maar dan binnenstebuiten?

Historisch gezien werden vrouwen vaak beschreven als mindere mannen. In het Oude Griekenland beschreef Hippocrates, vaak beschouwd als de vader van de Westerse geneeskunde, vrouwen als gelijk aan de man in vorm, maar dan binnenstebuiten. Lang werd aangenomen dat onderzoek dat voor het lichaam van mannen gold dan ook wel voor het lichaam van vrouwen zou gelden. Alleen voor onderzoek naar de voortplantingsorganen, werd er specifiek naar de bikini-gebieden van de vrouw gekeken. Verder werd een vrouw gezien als een kleinere, minderwaardige man. Omdat men vrouwen zag als kleine mannen, vond er altijd al veel geneeskundig onderzoek plaats op mannen, en werden de meeste geneesmiddelen en behandelingen alleen op mannen getest. 

Zelfs bij cel- en dieronderzoek voor nieuwe geneesmiddelen worden vaak alleen mannetjes gebruikt. Maar elk celletje in het lichaam van de vrouw heeft net wat andere geslachtschromosomen en wordt gebaad in andere verhoudingen van hormonen tijdens de menstruatiecyclus, de zwangerschap, en de overgang. Deze hormonale veranderingen zijn over de loop van een mensenleven van een vrouw veel drastischer dan bij de man, en beïnvloeden hoe de genen die jij bij je draagt tot expressie komen.

Zij bepalen daarmee onder andere hoe snel jouw lever geneesmiddelen afbreekt, hoe snel jouw nieren afvalstoffen uitscheiden en hoe snel jouw spijsvertering verloopt. Ook is de vetverdeling van de vrouw anders, waardoor de verdeling van een medicijn in het lichaam ook verschilt van een man.

Dit allemaal heeft ook invloed op hoe vrouwen geneesmiddelen verwerken, bijvoorbeeld welke dosering je nodig hebt zodat het medicijn zijn werking kan doen, en hoe snel het weer uit je lichaam verdwijnt. Een kleine nalatigheid zoals het aannemen dat mannen en vrouwen hetzelfde reageren op dezelfde hoeveelheid van een geneesmiddel kan grote gevolgen hebben.

Zo waarschuwde de Amerikaanse medicijnenregulator FDA in 2013 dat artsen vrouwen vanaf nu maar de helft van de dosis van het slaapmiddel Zolpidem moesten voorschrijven, omdat het vaak langer duurt voordat het middel uitgewerkt is bij vrouwen. Door het risico op de langer aanhoudende slaperigheid in de ochtend, hebben vrouwen een verhoogde kans op een verminderd reactievermogen en daardoor auto-ongelukken. Op het moment dat de FDA hiervoor waarschuwde, was het middel al meer dan twintig jaar op de markt.

Geneesmiddelen worden té vaak niet op vrouwen getest

Vroeger werd geneesmiddelenonderzoek veel minder streng gereguleerd dan tegenwoordig. Het was veel makkelijker om een paar dierstudies uit te voeren en een medicijn op de markt te brengen zonder uitgebreid de veiligheid bij mensen aan te tonen. Gelukkig is dat tegenwoordig anders en zijn er strikte regels voor de ontwikkeling van nieuwe medicijnen. Dit komt deels door het thalidomide-schandaal in de jaren 60 van de vorige eeuw. Dit schandaal draaide om een geneesmiddel genaamd thalidomide, in Nederland verkocht als Softenon, dat in oktober 1957 op de markt kwam voor zwangeren die last hadden van angst, slaapproblemen en ochtendmisselijkheid tijdens de zwangerschap.

Gebruik van dit medicijn tijdens een kritieke periode in de ontwikkeling van het kind in de buik van de moeder, bleek echter ernstige aangeboren afwijkingen als gevolg te hebben, zoals ontbrekende of onderontwikkelde ledematen. Achteraf werd vastgesteld dat er nooit klinische studies waren uitgevoerd bij zwangere vrouwen, alleen kleine veiligheidsstudies bij proefdieren.

Deze dierproeven werden daarnaast vroeger ook vaak enkel op mannetjesdieren uitgevoerd, iets wat vandaag de dag nog steeds een probleem is. Het Softenonschandaal schokte de medische en wetenschappelijke wereld, en internationale regelgeving werd ingevoerd rondom het testen van geneesmiddelen bij vrouwen om een herhaling van deze tragedie te voorkomen.

Sindsdien worden zwangeren en vrouwen in de vruchtbare leeftijd als een kwetsbare groep in medische studies beschouwd, met strenge regels voor hun inclusie in onderzoeken. Dit leidde ertoe dat er juist nog minder geneesmiddelen die binnen deze groep worden getest. Hoewel deze regels waren bedacht om vrouwen te beschermen, heeft het in plaats daarvan tot gevolg dat wij vandaag de dag te weinig kennis hebben over welke medicijnen wel en niet veilig zijn tijdens de zwangerschap (bekend als de 'pregnancy gap').

Als gevolg van het testen van geneesmiddelen op mannen, maar het toch blind toepassen van de bevindingen van het onderzoek en dezelfde doseringen van medicijnen bij vrouwen, worden bijwerkingen van medicijnen bij vrouwen systematisch onderschat. Rond de eeuwwisseling publiceerde de Amerikaanse overheid een rapport waaruit bleek dat van tien geneesmiddelen die van de markt werden gehaald vanwege ernstige bijwerkingen, in acht gevallen de bijwerkingen alleen of vooral bij vrouwen voorkwamen.

Ook in Nederland is dit een probleem. Onderzoek met de Nederlandse database voor bijwerkingen Lareb uit 2019 laat zien dat 89% van de medicijn-bijwerkingen combinaties vaker voorkomt in vrouwen dan mannen. Hoewel er tegenwoordig meer aandacht wordt besteed aan het opnemen van vrouwen in medisch onderzoek, zijn veel van de geneesmiddelen die nu op de markt zijn, ontwikkeld in een tijd dat vrouwen stelselmatig niet werden meegenomen in klinische studies. Dit probleem heerst nog steeds: van de meer dan 5000 deelnemers in klinische studies in 2018 over kanker die leidden tot de goedkeuring van bijna 20 nieuwe kankermedicijnen, was slechts 38% vrouw.

Gender in de geneeskunde: het einde van zwart-wit denken

Hoewel het vrouwenlichaam vaak te simplistisch wordt benaderd, wordt het daarnaast ook vaak als 'te complex' beschouwd. Dit is een van de hoofdredenen die gebruikt worden om vrouwen buiten te sluiten van medisch onderzoek. De menstruatiecyclus met zijn hormonale schommelingen zou voor te grote variaties in onderzoeksresultaten zorgen. Het enkel opnemen van mannen zou daarom tot minder ruis leiden in de onderzoeksresultaten, en daardoor tot beter publiceerbare en 'schonere' data.

Maar door alleen maar onderzoek te doen op een klein onderdeel van de natuurlijke variatie, missen we ook veel informatie over hoe bevindingen impact kunnen hebben op het dagelijks leven en de medische praktijk. Bovendien wordt er in medische onderzoek waarin vrouwen wél meedoen, meestal geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende fasen van de menstruatiecyclus waarin vrouwen zich bevinden, of tussen vrouwen voor, tijdens, of na de overgang. De diversiteit is veel groter dan het bestaan van één vrouwenlichaam, in contrast tot het mannenlichaam, wat minder ingrijpende hormonale transities ervaart over een levenscyclus. Juist die informatie hebben we nodig om in de toekomst te groeien naar een tijdperk van gepersonaliseerde geneeskunde, van zorg op maat.

Daarnaast is het belangrijk dat we ons niet blindstaren op enkel de rol van biologisch geslacht in de geneeskunde, maar werken naar een toekomst waar ook meer aandacht is voor de rol van gender. Geslacht verwijst naar de biologische en fysieke kenmerken die typisch mannelijke en vrouwelijke lichamen onderscheiden, zoals voortplantingsorganen, sekschromosomen en hormonale profielen.

Deze biologische factoren kunnen invloed hebben op gezondheid, ziektegevoeligheid en de reactie op behandelingen in de medische praktijk, maar liggen ook op een spectrum. Het is geen geval van zwart of wit, maar van een schaal van grijstinten.

Gender in tegenstelling tot sekse, is een sociaal en cultureel construct dat de rollen, gedragingen, verwachtingen en identiteiten omvat die aan individuen worden toegeschreven op basis van hun waargenomen biologische geslacht. Gender-gerelateerde factoren, zoals sociale determinanten van gezondheid, toegang tot gezondheidszorg en culturele normen, kunnen van invloed zijn op gezondheidsgedrag, het zoeken van adequate zorg op het juiste moment en de manifestatie van bepaalde ziekten in het lichaam.

Bovendien hoeft genderidentiteit niet noodzakelijk overeen te komen met het bij de geboorte toegewezen biologische geslacht, omdat sommige mensen zich identificeren als man, vrouw of een gender dat afwijkt van het binaire concept van man/vrouw. Ook hier mist de huidige geneeskunde aandacht voor individuen die bij geboorte een ander geslacht hebben toegewezen gekregen, maar zich als vrouw identificeren. Zij ondervinden nog meer barrières in het verkrijgen van goede zorg.

Door meer inzicht te krijgen in de complexe interacties tussen biologie, hormonen, omgevingsfactoren, opvoeding, cultuur, en socio-economische omstandigheden, kunnen we beter begrijpen hoe ziekten ontstaan en zich ontwikkelen in diverse individuen en verder kijken dan alleen het zwart-wit-denken in termen van man of vrouw. Intersectionaliteit, waarbij je kijkt naar deze interacties binnen je onderzoek, biedt ons de mogelijkheid om inclusieve preventie- en behandelingsstrategieën te ontwikkelen die rekening houden met de unieke gezondheidsbehoeften van iedereen.

Een einde aan de bikinigeneeskunde

Als wetenschapper en toekomstig arts vind ik het bijzonder belangrijk dat er meer aandacht komt voor de onderliggende "male bias" in de geneeskunde. Het is nog niet lang dat vrouwen zoals ik ook wetenschapper en arts mogen worden, en het is een voorrecht dat dit vandaag de dag wel kan. Wat te doen met dit voorrecht? Het is extra belangrijk dat we vandaag, op de Internationale Dag voor Vrouwen en Meisjes in de Wetenschap, ons bewust zijn dat we deel zijn van een belangrijke verschuiving, ook wat betreft onderzoek in de geneeskunde.

Er moet meer aandacht komen voor het vrouwelijke lichaam in de geneeskunde, en dan niet enkel problemen in de "bikini-gebieden", maar juist ook hoe het lichaam van de vrouw soms net wat anders gedraagt in reactie op geneesmiddelen. Om alle individuen in de samenleving de beste zorg te bieden is het belangrijk dat we ons bewust zijn van deze diversiteit als we onderzoek doen binnen de geneeskunde. Wij moeten ons samen realiseren dat een bikini-blik op de vrouw in de geneeskunde leidt tot slechtere zorg en gebrekkigere wetenschap.

Wij moeten dokters en verpleegkundigen zo opleiden, dat ze weten dat medische problemen zich soms anders in vrouwen kunnen presenteren dan in mannen. Wij moeten meer onderzoek doen naar het veilig gebruik van geneesmiddelen tijdens de zwangerschap, zodat vrouwen juist in deze kwetsbare periode de juiste behandeling krijgen indien nodig.

Lange tijd is de medische wereld gerund door mannen en voor mannen. Door extra aandacht te besteden aan de vrouw in de geneeskunde kunnen we de historische ongelijkheden op het gebied van sekse en gender in medisch onderzoek doorbreken. Laten we samen zorgen dat de zorg voor iedereen werkt, inclusief vrouwen en meisjes in de wetenschap. Zorg op maat, dat verdienen wij allemaal!