Vet verkeerd

Bij patiënten met acute buikpijn wordt al snel gedacht aan een blindedarmontsteking. Echter, een vetinfarct kan ook de oorzaak zijn. Radioloog Adriaan van Breda Vriesman concludeert in zijn proefschrift dat het verschijnsel vaker voorkomt dan gedacht. Hij stelt vast dat het om een goedaardige aandoening gaat die geen behandeling behoeft: de klachten verdwijnen spontaan binnen negen tot vijftien dagen.

1 mei 2004

Een blindedarmontsteking komt meestal snel opzetten en veroorzaakt ernstige pijnklachten. Vaak begint de malaise in de omgeving van de navel, waarna de pijn afzakt naar de rechterzijde van de onderbuik. Lange tijd werd de diagnose appendicitis alléén op basis van klinisch onderzoek door de chirurg vastgesteld. Deze luisterde naar de darmbewegingen en klopte en betastte met de hand de buik van de patiënt. Om het risico van een perforatie te voorkomen, werd bij ernstige buikpijnklachten snel operatief ingegrepen. Soms ten onrechte: de blindedarm mankeerde niets, maar elders in de buik werd bijvoorbeeld een vetinfarct geconstateerd.

De organen in de buik zijn namelijk bedekt door een vlies dat is behangen met vetweefsel. Bij tijd en wijle raakt de bloedtoevoer daarnaartoe verstoord en kan een stukje vetweefsel afsterven. De patiënt krijgt dan op die plek last van hevige buikpijn.
Promovendus Adriaan van Breda Vriesman bestudeerde twee typen vetinfarcten: infarcten van appendages epiploïcae, de vetkwabjes aan de dikke darm, en van het omentum, een groot vetschort dat de buikorganen aan de voorzijde bedekt. Hij baseerde zijn onderzoeksgegevens grotendeels op patiëntgegevens van het Medisch Centrum Haaglanden, locatie Westeinde, en van het Rijnland Ziekenhuis, locatie Leiderdorp, waar hij inmiddels als radioloog werkzaam is.

CT-scanner (CT staat voor Computer Tomography)

Goedaardig

In zijn proefschrift beschrijft Van Breda Vriesman allereerst een dossieronderzoek onder veertig patiënten met appendagitis epiploïca of met een omentum infarct. Hij onderzocht de klinische presentatie en het natuurlijk beloop van beide aandoeningen. Alle patiënten kwamen bij de specialist terecht omdat ze last hadden van acute buikpijn. Uit de dossiers bleek dat in eerste instantie bij iedereen een foutieve klinische diagnose was gesteld. Meestal werd gedacht aan een blindedarmontsteking of aan een infectie van de dikke darm.
De promovendus concludeert: “Beide soorten vetinfarcten blijken veel vaker voor te komen dan algemeen wordt aangenomen. Bovendien lijken ze sterk op elkaar.” In een vervolgstudie onder vijftig patiënten achterhaalde hij dat vetinfarcten goedaardig zijn: de patiënten herstelden spontaan en de pijn verdween vanzelf, meestal binnen negen dagen na het begin van de klachten. Zonder enige behandeling.

Een vaststelling om rekening mee te houden. Ook nu de tijd voorbij is dat de chirurg zich enkel en alleen baseert op wat hij voelt en hoort. Zijn klinische waarnemingen worden steeds vaker aangevuld met de bevindingen van de radioloog. Deze bedient zich van echografisch onderzoek, eventueel aangevuld met een CT-scan. Maar zelfs in dat geval wordt er soms ten onrechte aan een blindedarmontsteking gedacht. Radiologen en chirurgen moeten dan ook alert zijn op een vetinfarct wanneer ze echo- of CT-beelden beoordelen. Gezien het natuurlijk herstel kunnen ze daarmee operaties, medicamenteuze behandelingen of dure observatie-opnames in het ziekenhuis voorkomen.

Ring

Van Breda Vriesman stelde eveneens vast hoe een vetinfarct herkend kan worden op een echobeeld of een CT-scan. Zo ontdekte hij met behulp van CT-beelden een specifiek kenmerk bij appendagitis epiploïca. Rondom het afgestorven vetweefsel aan de dikke darm ontstaat een ring die duidelijk waarneembaar is en ontbreekt bij andere aandoeningen. “Voor radiologen is deze ring een sterke ondersteuning bij het vaststellen van de juiste diagnose”, aldus de promovendus.

Daarnaast zocht hij naar het antwoord op de vraag of het routinematig gebruik van echografie, zonodig aangevuld met een CT-scan, daadwerkelijk meer informatie oplevert dan een klinische beoordeling van patiënten bij wie een blindedarmontsteking wordt vermoed. “Uit de chirurgische literatuur weten we dat een specialist die de diagnose stelt op basis van klinisch onderzoek er in ongeveer twintig procent van de gevallen naast zit. Tijdens de operatie blijkt dan dat de patiënt geen blindedarmontsteking heeft, maar last heeft van iets anders. Uit de radiologische literatuur en ook uit onze eigen studie, gebaseerd op twee jaar onderzoek, blijkt dat dit percentage aanzienlijk omlaag kan door het gebruik van echografisch onderzoek en CT. Slechts zes procent van de gestelde diagnoses bleek onjuist”, aldus Van Breda Vriesman.

Met behulp van echo of CT is dus een nauwkeuriger diagnose te stellen, maar dat kost wel meer tijd. Daarom keek de promovendus of de aanpak een nadelig effect had op het verloop van de ziekte. “Dat bleek niet het geval. In onze studiegroep was in ruim twintig procent van de gevallen sprake van een perforatie van de blindedarm. Dit percentage is gelijk aan de getallen die uit de chirurgische literatuur naar voren komen.”

Routinematig gebruik van echografisch onderzoek bij acute buikpijn is niet overal gemeengoed in chirurgen- en radiologenland. De promovendus hoopt dat daarin verandering komt. “Onze studie bevestigt dat het percentage foute diagnoses aanzienlijk daalt door gebruik te maken van beeldvormende technieken zoals echo en CT. Bovendien kun je de patiënt direct geruststellen als er sprake blijkt van een vetinfarct, dat zonder enige behandeling binnen twee weken vanzelf verdwijnt”, aldus Van Breda Vriesman.