Versnipperd verdriet

Slachtoffers van een aanranding of verkrachting kunnen langdurig last hebben van wat hen is overkomen. Vooral omdat ze het vaak geheimhouden. Gezondheidszorgpsycholoog Iva Bicanic behandelt adolescenten die eenmalig slachtoffer waren van seksueel geweld. Een behandeling die angst moet verminderen en de grote eenzaamheid moet doorbreken. Een nieuwe start met verse gedachten, nog niet in je hoofd, maar in je broekzak.

16 maart 2006

Slachtoffers kunnen langdurige en ernstige problemen overhouden aan een aanranding of verkrachting. Iva Bicanic heeft er in haar werk dagelijks mee te maken. Ze is gz-psycholoog bij het Landelijk Psychotraumacentrum voor Kinderen en Jongeren in het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht. Ze behandelt slachtoffers van aanranding of verkrachting, ook wel eenmalig seksueel geweld genoemd. Voor adolescenten die dit hebben meegemaakt, heeft het centrum een traumagerichte groepsbehandeling ontwikkeld, gebaseerd op cognitief-gedragstherapeutische principes. Het Psychotraumacentrum richt zich primair op opvang en behandeling van eenmalige traumatische gebeurtenissen.

Eenmalig seksueel geweld

Voorheen behandelde Bicanic slachtoffers van langdurig seksueel misbruik. Er zijn grote overeenkomsten te vinden tussen eenmalig seksueel geweld en langdurig seksueel misbruik. In beide gevallen wordt de lichamelijke integriteit en het vertrouwen in de omgeving ernstig geschaad. Maar er zijn ook duidelijke verschillen. Van eenmalig seksueel geweld zijn vooral meisjes en jonge vrouwen het slachtoffer. Meisjes tussen de 14 en 24 jaar hebben een vier keer grotere kans op verkrachting dan anderen.

Van eenmalig seksueel geweld zijn vooral meisjes en jonge vrouwen het slachtoffer. Meisjes tussen de 14 en 24 jaar hebben een vier keer grotere kans op verkrachting dan anderen.

Er is ook een kleine groep jongens die slachtoffer wordt. Zij vormen een vergeten groep, omdat ze nog moeilijker met hun verhaal naar buiten treden dan meisjes. Overigens zijn prevalentiecijfers speculatief, omdat slechts een klein deel van de slachtoffers aangifte doet.

Landurig misbruik

Slachtoffers van langdurig seksueel misbruik zijn doorgaans jonger. Het misbruik begint vaak vanaf een jaar of zes. De verdeling jongens/meisjes is minder scheef dan bij eenmalig seksueel geweld: schattingen gaan ervan uit dat eenderde van de slachtoffers een jongen is en tweederde een meisje.

Tussen dader en slachtoffer is er altijd een machtsverschil. De dader is ouder, sterker, slimmer of dreigt met een wapen of fysiek geweld. Maar ook de daders verschillen onderling. Bij eenmalig seksueel geweld is de dader soms de ‘man in de bosjes’, maar meestal gaat het om vriendjes, vrienden van vriendjes, of het vriendje van de zus. De dader van langdurig seksueel misbruik komt vaker binnen de kring van het gezin of de familie voor: vader, opa of een oom.

Verder gaat er aan langdurig seksueel misbruik geregeld een zogenaamd grooming-proces vooraf. De relatie tussen de dader en het kind wordt ‘opgewarmd’ en begint met aaien, aandacht en cadeautjes geven. De dader schept bewust een vertrouwensband waar hij (of zij) later misbruik van maakt. Seksueel geweld komt meestal plotseling. Het basisgevoel van veiligheid is in één klap weg.

Onthullen

Over de effecten van de verschillende vormen van seksueel misbruik of geweld is veel literatuur beschikbaar. Langdurig seksueel misbruik zou dieper op de persoonlijkheid ingrijpen in vergelijking met eenmalig seksueel geweld. En seksueel misbruik binnen het gezin is extra verwarrend en creëert ambivalente gevoelens bij het slachtoffer. Hoe kan een vertrouwd persoon tegelijkertijd van je houden en je gebruiken? Onthullen, de technische term voor het naar buiten brengen van seksueel misbruik, kan ingrijpende gevolgen hebben voor het gezin als de dader een familielid is.

Onthullen is echter van groot belang, stelt Bicanic. ‘Hoe langer het misbruik duurt, en hoe langer ze wacht met onthullen, hoe later ze hulp krijgt en hoe dieper het ingrijpt op de persoon.’ Slachtoffers van langdurig misbruik hebben eetproblemen, leiden aan angst en depressie, zijn suïcidaal en automutileren. De effecten van eenmalige verkrachting kunnen echter net zo ingrijpend zijn, verzekert ze. Bij de meisjes in de groepsbehandeling, ziet ze even zware problematiek.

Douchen en gewoon naar bed

De eerste en automatische reactie op seksueel misbruik is vaak ‘dit mag nooit naar buiten komen’. Bicanic vindt dat een hartverscheurend fenomeen, omdat slachtoffers intense emotionele en lichamelijke reacties kunnen ervaren tijdens en vlak na de verkrachting. ‘Adolescenten die verkracht zijn, praten er meestal niet over. Ze komen thuis, douchen zich lang en gaan “gewoon” naar bed. Of ze kijken nog wat televisie. Ze doen hun uiterste best om normaal over te komen.

Het zwijgen belemmert steun die ze in contact met anderen zouden kunnen krijgen en slachtoffers komen zo vaak in een isolement terecht. De eenzaamheid is groot.’ Door dit zwijgen verergeren ook de gevolgen van het trauma. De meeste slachtoffers worden gekweld door hardnekkige herbelevingen. Niemand kan ze uitleggen dat dit een normale reactie is op een schokkende gebeurtenis. Ze vinden de beelden verschrikkelijk, ze denken dat ze daardoor gek worden of zullen gaan huilen, waardoor hun geheim dreigt uit te komen. Zulke cognities remmen de verwerking. Daarnaast zijn ze bang van de herbelevingen en duwen de beelden weg. Het onderdrukken van herbelevingen is contraproductief en ontlokt juist meer herbelevingen.

‘Adolescenten die verkracht zijn, praten er meestal niet over. Het zwijgen belemmert steun die ze in contact met anderen zouden kunnen krijgen en slachtoffers komen zo vaak in een isolement terecht. De eenzaamheid is groot.’

Bovendien gaan slachtoffers zaken vermijden, die met de verkrachting geassocieerd zijn en angst oproepen. Als ze bijvoorbeeld ‘s nachts op weg naar huis verkracht zijn, kunnen ze het donker mijden. Of ze fietsen niet meer of willen bepaalde kleren niet meer dragen. Deze vermijding kan zich makkelijk uitbreiden naar situaties die niet direct iets met de gebeurtenis te maken hebben. Dat kan leiden tot grote beperkingen.

Een derde groep van symptomen bij trauma is een verhoogde alertheid. De slachtoffers schrikken snel, worden boos of maken ruzie om niks, kunnen niet slapen of kunnen zich niet concentreren.

Herbelevingen, vermijding en alertheid zijn symptomen van een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Na een verkrachting is de kans op PTSS groter dan na andere eenmalige trauma’s. Dit heeft verschillende oorzaken. Het trauma wordt geheim gehouden, het gaat om interpersoonlijk geweld, er is vaak sprake geweest van doodsdreiging en er is niet zelden fysiek letsel. Verder voelen de slachtoffers zich schuldig en door hun zwijgen worden de herbelevingen extra angstaanjagend.

Stil leed

Aanvankelijk probeert een slachtoffer de verkrachting weg te duwen, het uit zijn leven te gummen. De meisjes in de groep deden er gemiddeld twee tot drie jaar over om tot onthulling te komen. In die tijd groeien er allerlei cognities over zichzelf en wat er gebeurd is. Dan loopt langzaam de spanning op en wordt het lijden voor de omgeving zichtbaar. Haar vriendje vindt dat ze raar doet of haar ouders vinden haar prikkelbaar. Of school zegt dat ze zich niet kan concentreren. Of ze vertelt het verhaal uiteindelijk aan een vriendin die erop aandringt actie te ondernemen. Onder druk van de omgeving melden slachtoffers zich uiteindelijk aan voor therapie. Dat geldt in mindere mate voor jongens die verkracht zijn. Bicanic: ‘Ze zijn er wel, maar ze melden zich minder snel aan bij de hulpverlening. Jongens krijgen we niet in groepstherapie, wel individueel.’ Moslimmeisjes ziet Bicanic vooralsnog evenmin in de groep. Adolescenten kunnen dagelijks worden aangemeld en komen uit verschillende delen van het land.

Aanvankelijk probeert een slachtoffer de verkrachting weg te duwen, het uit zijn leven te gummen. De meisjes in de groep deden er gemiddeld twee tot drie jaar over om tot onthulling te komen.

Een aparte categorie vormen slachtoffers die door meerdere daders verkracht zijn. Vorig jaar kwam een aantal gevallen in het nieuws. In Rotterdam bleken minderjarige meisjes te zijn verkracht door groepjes minderjarige jongens. Dat gebeurt ook op andere plaatsen, weet Bicanic. Zij heeft het afgelopen jaar een aantal meisjes behandeld die een groepsverkrachting hebben meegemaakt in de regio Utrecht. Volgens schattingen gaat het bij eenderde van de zedendelicten om groepsverkrachtingen. Of het toeneemt, weet ze niet. Gek genoeg voelen slachtoffers van groepsverkrachtingen zich schuldiger. Ze doen er daarom ook langer over om te onthullen, waardoor de problemen verergeren.

Vermijdingsgedrag

De groepsbehandeling die het centrum aanbiedt, bestaat uit een geprotocolleerde cognitieve gedragstherapie bij een groep van vier of vijf meisjes, en parallel een begeleidingsgroep voor de ouders. Samen met een gedragstherapeutisch werker, geeft Bicanic de groepstherapie. De meisjes leren in de behandeling hun irreële gedachten te veranderen in reële gedachten. En ze leren dat vermijdingsgedrag de angst – hun grootste klacht – in stand houdt. Alleen door de confrontatie met de angstige stimuli lang en vaak genoeg aan te gaan, kan de angst uitdoven.

Bicanic geeft een voorbeeld: ‘Een meisje dat in een zwembad is verkracht, durft niet meer te zwemmen. Toch zou ze dolgraag gewoon met haar vriendinnen meegaan. Ze moet zich realiseren dat zwemmen op zichzelf niet eng is. De gedachte dat je in een zwembad elk moment verkracht kunt worden, is niet reëel. Doorgaans gebeurt er niets. Ze moet leren leven met de kleine kans dat er eventueel iets zou kunnen gebeuren, net zoals ze dat deed voor de verkrachting. Met deze wetenschap moet ze langzaam situaties opzoeken die ze lang vermeden heeft. Als eerste gaat ze naar het zwembad. Daarna gaat ze bij de ingang staan, gaat ze naar binnen, dan gaat ze een pashokje binnen, enzovoorts. Reële gedachten kunnen haar helpen de oefening uit te voeren. Daarnaast wordt er met gedragsexperimenten gewerkt, zodat de meisjes kunnen onderzoeken of hun gedachten kloppen.’

Stapsgewijze aanpak

De groepsbehandeling wordt voorafgegaan door de afname van vragenlijsten en een individueel gesprek. Daarin komt onder meer aan de orde wat er in grote lijnen is gebeurd, wat de klachten zijn, welke cognities er zijn ontstaan en tot welk vermijdingsgedrag dit heeft geleid. Daarna wordt al dan niet gekozen voor groepsbehandeling. Als alternatief kan ook worden gekozen voor individuele cognitieve gedragstherapie of EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing).

De groepsbehandeling bestaat uit acht sessies voor de adolescenten en vier voor de ouders. De eerste twee sessies van de adolescentengroep staan in het teken van psycho-educatie. Er wordt informatie gegeven over de rationale achter de behandeling, over het effect van extreme stress en over de symptomen van PTSS. In de derde sessie doen de deelnemers uitgebreid hun verhaal. Het doel van deze ‘reconstructie’ is het uiten van gevoelens en gedachten gerelateerd aan het seksueel geweld. Ook wordt het helder waarom sommige ‘triggers’ beangstigend zijn. De reconstructie maakt een coherent verhaal van de gebeurtenis, die soms slechts in snippers wordt herinnerd. En doordat de herinnering wordt opgeroepen, kunnen disfunctionele cognities ter discussie worden gesteld. Bicanic: ‘Veel meisjes zijn er bijvoorbeeld van overtuigd dat ze hadden moeten wegrennen. Dat blijft maar in hun hoofd rondmalen. Als ze hun verhaal vertellen en schetsen hoe bang ze waren en hoe groot en sterk die ander was, gaan ze beseffen dat het geen situatie was die ze makkelijk konden ontvluchten. We leggen ze uit dat bij extreme angst en dreiging iemand kan verlammen door vrijkomen van het stresshormoon adrenaline.’

“Veel meisjes zijn er van overtuigd dat ze hadden moeten wegrennen. Dat blijft maar in hun hoofd rondmalen. Als ze hun verhaal vertellen en schetsen hoe bang ze waren en hoe groot en sterk die ander was, gaan ze beseffen dat het geen situatie was die ze makkelijk konden ontvluchten.” (foto: Perttu Lämsä)

In deze therapie leren ze ook dat disfunctionele cognities hun gevoel en gedrag beïnvloeden en bijdragen tot het in stand houden van de klachten. Vanaf sessie vier worden de disfunctionele cognities bewerkt en worden ‘reële gedachtes’ gevormd. Die nieuwe gedachtes worden op kaartjes vastgelegd, die ze bij zich dragen. Dit ter ondersteuning van de gedragsoefeningen die ze tussen de sessies door uitvoeren. ‘Het is wat gekunsteld dat je de gedachtes nog niet in je hoofd, maar in je broekzak hebt, maar oefenen is nodig om de gedachtes eigen te maken en in te prenten.’ Uiteindelijk is de bedoeling dat ze dat kaartje niet meer nodig hebben.

In sessie vijf staat het thema seksualiteit centraal en komt er een gynaecoloog langs die vragen beantwoordt. De meisjes hebben veel verkeerde cognities en zorgen. ‘Er zitten zaadjes in mijn buik’, of ‘ik kan nooit meer zwanger worden’. Allemaal vragen die ze nooit hebben kunnen stellen. Zo nodig kunnen meisjes een afspraak maken voor medisch onderzoek.

Gedurende sessie zeven komen jeugd- en zedenrechercheurs langs die uitleg geven over het doen van aangifte. Dat laatste is zelden gebeurd. Aangifte doen is zwaar, als je de gebeurtenis nog nooit verwoord hebt of als je je niet veilig voelt. De politie luistert anders naar het verhaal dan hulpverleners. Bicanic: ‘Ze zijn in een verhoor gericht op het vinden van bewijs. De meisjes moeten echt alle details vertellen. Wij vinden niet dat aangifte per se moet gebeuren, maar ze hebben wel recht op informatie over deze mogelijkheid.’

In de laatste sessie gaat het om terugvalpreventie. Bicanic ‘Hoe zorgen we er samen met je ouders voor dat het normaliseren standhoudt? Na de achtste sessie hebben we een adviesgesprek met apart elk meisje en haar ouders. Ondersteund met nametingen bekijken we of ze nog individuele hulp nodig hebben of baat kunnen hebben bij haptonomie of een cursus zelfverdediging.’

Parallel aan de acht groepssessies met de jongeren vinden onder begeleiding van maatschappelijk werkers vier ondersteunende groepssessies met de ouders plaats. Ouders krijgen uitleg over stressreacties van hun kind. Ook krijgen ze advies over hoe ze hun kind adequaat kunnen opvangen en kunnen ondersteunen bij hun huiswerk en de oefeningen. Bij de oudergroep komen de gynaecoloog en de jeugd- en zedenrechercheurs eveneens langs.

In de oudergroepen krijgen ouders ook de gelegenheid hun verhaal te doen. Ze zitten met andere cognities, als: hoe kan het dat ik dit niet heb gezien bij mijn kind? Ben ik een slechte ouder? Sommige ouders geloven niet dat er iets is gebeurd. Andere ouders blijven trekken aan hun kind om het verhaal te vertellen. Of ze durven hun kind niet meer naar buiten te laten. Sommige ouders zijn zelf misbruikt, wat de verwerking van hun kind negatief kan beïnvloeden.

Wederzijdse herkenning

De meerwaarde van behandeling in de groep in plaats van individueel is voor deze meisjes groot. Bicanic: ‘Meisjes die de verkrachting voor zich houden, zijn erg eenzaam. Door een groepsbehandeling kan die eenzaamheid doorbroken worden en voelen de meisjes zich gehoord. Als ze andere meisjes over verkrachting horen vertellen, herkennen ze veel. Een therapeut kan van alles uitleggen, maar als ze het van elkaar horen, gaat de herkenning verder. Het is zo belangrijk omdat menigeen zich schaamt voor de verkrachting en zich verachtelijk voelt. Alsof ze het zelf hebben uitgelokt. Als ze geconfronteerd worden met andere meisjes die hetzelfde hebben meegemaakt, is dat vaak een grote opluchting. Ook is het mogelijk in zo’n groepsbehandeling gastsprekers uit te nodigen.

“Meisjes die de verkrachting voor zich houden, zijn erg eenzaam. Door een groepsbehandeling kan die eenzaamheid doorbroken worden en voelen de meisjes zich gehoord. Als ze andere meisjes over verkrachting horen vertellen, herkennen ze veel.”

In de therapie worden disfunctionele cognities gecorrigeerd en vermijdingssituaties doorbroken. Maar er gebeurt meer. Bicanic: ‘Een meisje zei ooit in de groep: we lopen geen kans op herhaling, want we hebben het al meegemaakt. Dat is onjuist. Ze moeten weten dat de kans even groot is als voor ieder ander. Sterker: de kans dat je nog een verkrachting meemaakt, als je al eens verkracht bent, is zelfs iets groter. Hoe dat komt, weten we niet precies. We weten wel dat vroeg seksueel misbruik een voorspeller is voor seksueel geweld in de adolescentieleeftijd. Als iemand over jouw grenzen gaat, je zegt nee en iemand neemt dat niet serieus, dan leer je iets over jezelf. Je kunt geen nee zeggen. Of je leert dat anderen niet naar je luisteren.

Er zijn meisjes die na een verkrachting zo bang zijn, dat ze de deur niet meer uit durven. Andere meisjes laten acting-outgedrag zien en komen wel in gevaarlijke situaties die ze niet als zodanig taxeren. Veel meisjes die seksueel geweld hebben meegemaakt, voelen niet veel meer. Ze drukken die ervaring weg en drukken tegelijkertijd alle gevoelens en gedachtes weg. Wat overblijft, is een emotioneel dof gevoel. Misschien voelen ze het niet als iemand te dichtbij staat of over hun grens gaat. Dit thema komt binnen de therapie ook aan de orde.’

Follow-up

Een half jaar en een jaar na de behandeling vindt een follow-up plaats. Bicanic zou liever nog verder gaan. ‘Eigenlijk zou je ze tien jaar nadien nog eens willen spreken, om te weten hoe ze sociale relaties verdragen.’ Ze is bezig met een onderzoek naar de effectiviteit van de behandeling. Ze wil weten of de behandeling effectief is in het verminderen van PTSS-symptomen in vergelijking met alternatieven. Daarnaast wil ze nagaan of je het effect van de behandeling lichamelijk kunt meten. ‘Je kunt natuurlijk vragen of iemand iets aan de therapie heeft gehad, maar ik wil ook weten of de veranderingen in het lichaam zijn terug te vinden.’ Voor, tijdens en na de behandeling zullen de adolescenten worden gevraagd om ‘s ochtends speeksel te verzamelen. In speeksel bevindt zich cortisol, een maat voor het functioneren van het stresssysteem in het lichaam.’

Acht sessies is weinig, weet Bicanic na een jaar draaien. ‘We denken erover om het uit te breiden.’ Er waren verschillende redenen om het aantal sessies te beperken, legt ze uit. ‘Het betreft een eenmalige gebeurtenis. Achteraf blijkt die dieper in te grijpen dan ik aanvankelijk dacht. De doelgroep bestaat verder uit adolescenten, waarvan we dachten dat ze wel een betere besteding hebben voor hun woensdagochtend, de tijd dat de groepssessie plaatsvindt.’ Inmiddels is duidelijk dat het aan de korte kant is en dat er wel degelijk animo is om vaker bij elkaar te komen. ‘We gaan waarschijnlijk naar tien sessies en voor ouders naar zes.’

Binnen het centrum wordt niet aan daderbehandeling gedaan. ‘We verwijzen eventueel door’, stelt Bicanic, om eraan toe te voegen: ‘Maar daders zelf behandelen… ik zou het niet kunnen.’

Over Iva Bicanic

Iva Bicanic studeerde bewegingswetenschappen aan de Vrije Universiteit van Amsterdam, waarna ze als psychomotorisch therapeut ging werken in het Kinder- en Jeugd Traumacentrum in Haarlem bij prof. F. Lamers-Winkelman. Ze behandelde langdurig misbruikte kinderen en jongeren. Maar psychomotorische therapie alleen vond ze onvoldoende; het omvat voor haar te weinig vaardigheden. Daarom is zij psychologie gaan studeren aan de VU. Daarna is zij in opleiding gegaan tot gz-psycholoog in het Wilhelmina Kinderziekenhuis in het UMC Utrecht. Nu werkt ze als gz-psycholoog in het Psychotraumacentrum voor Kinderen en Jongeren en houdt zij zich bezig met onderzoek naar en behandeling van seksueel geweld.