Transplantatiearts moet soms tegenintuïtief handelen

In Nederland heeft een kwart van de bevolking antistoffen tegen het hepatitis E-virus, wat betekent dat ze ooit door het virus geïnfecteerd zijn geweest.

Doorgaans kan het eigen immuunsysteem de infectie wel de baas. Patiënten zijn wat vermoeid, maar verder merken ze er weinig van en de infectie is binnen een tot vier weken over. Hepatitis E lijkt in die zin onschuldiger dan hepatitis B en C, die vaker chronisch zijn en kunnen uitlopen op ernstige leverschade en leverkanker.

Maar als het hepatitis E-virus níet wordt opgeruimd door het immuunsysteem, kan het al binnen een jaar de lever onherstelbaar beschadigen. Hepatitis B en C doen daar zeker twintig jaar over. Bij patiënten met een gezond immuunsysteem komt dit nauwelijks voor, maar transplantatiepatiënten met een onderdrukt immuunsysteem lopen dit risico wel.

Lauwe reactie

En juist bij patiënten met een donororgaan heeft een arts de infectie minder snel in de gaten, vertelt moleculair bioloog Suzan Pas van het Erasmus Medisch Centrum. Zij doet onderzoek binnen Virgo, een onderzoeksconsortium dat zich richt op infectieziekten. “Een hepatitis E-virusinfectie toon je namelijk aan met antistoffen in het bloed. Aan de verschillende soorten immuuncellen kun je zien of een patiënt al langer met het virus rondloopt of dat de infectie pas recent is. Transplantatie-patiënten kunnen die immuunreactie echter niet, of in mindere mate teweegbrengen, want hun immuunsysteem draait door medicatie op halve kracht om het transplantaat niet af te stoten.”

Een nare bijkomstigheid van die lauwe reactie is dat je het virus ook moeilijk kunt aantonen via antistoffen. Terwijl een patiënt door de infectie wel verhoogde bloedwaarden krijgt van een leverenzym (alanine aminotransferase). Als die waarden stijgen, is dat een teken voor de arts dat de lever wordt afgebroken. Dat lijkt op een afstotingsreactie.

Speelruimte

De arts is dan geneigd de onderdrukking van het immuunsysteem op te voeren om het transplantaat te redden. “Artsen moeten in dit soort gevallen ook hepatitis E-diagnostiek doen. Omdat dit niet kan met antistoftesten moet je het virus zelf aantonen, met een moleculaire test”, stelt Pas. “We kunnen hepatitis E aantonen door een klein stukje van het genoom te vermeerderen. Het is een stukje van zo’n honderd baseparen (bouwstenen), maar de combinatie van die bouwstenen is zo specifiek dat je als je daarop test, zeker weet: dit is het hepatitis E-virus.”

Als blijkt dat de patiënt inderdaad een hepatitis E-virusinfectie heeft, kan de arts kijken of het immuunsysteem wat meer speelruimte kan krijgen om zelf de infectie eronder te krijgen. Dat is een delicate balans tussen afstoting van het donororgaan en aanvallen van het virus. Ook als het virus wordt opgeruimd zullen de waarden van de leverenzymen namelijk stijgen. Het virus zit immers ook in levercellen die worden aangevallen en afgebroken door het immuunsysteem. Dit is een lastige beoordeling voor transplantatieartsen.

Het enige hulpmiddel dat ze hebben, is de moleculaire test om te zien of de hoeveelheid virus inderdaad afneemt. Maar dat zal aanvankelijk een aantal dagen nauwelijks te zien zijn, terwijl de bloedwaarden van de leverenzymen blijven stijgen. Pas: “Dit is een risico-inschatting die de arts moet maken. Dat kan een kwestie van een paar dagen zijn, maar dat is een hele spannende periode natuurlijk.”

Heel kwetsbaar

Bij sommige patiëntengroepen kan het immuunsysteem wat ruimte krijgen, maar bij bijvoorbeeld mensen met een donorhart is het risico op een afstotingsreactie te groot. Dan kun je proberen hepatitis E aan te pakken met een antiviraal middel. Er is tegen hepatitis E echter maar één antiviraal middel beschikbaar en dat heeft als bijwerking dat het cellen van het beenmerg afbreekt, waardoor het niet bij alle patiënten te gebruiken is.