Resistente schimmels rukken op

In 2009 troffen onderzoekers hem voor het eerst aan, in het oorsmeer van een 70-jarige Japanse vrouw. In de jaren erna wist de ziekteverwekkende gist Candida auris zich op zes continenten te openbaren. In Griekenland vormt deze ongenode gast telkens weer uitbraken in zorginstellingen. In Italië, Spanje en de Verenigde Staten net zo. Wat hem zo gevreesd maakt: de gist is vaak resistent tegen veelgebruikte schimmeldodende middelen.

De opmars van Candida auris en andere resistente schimmels vormt volgens de WHO een serieuze en groeiende dreiging voor de volksgezondheid. Wetenschappers becijferden in de wetenschappelijke publicatie The Lancet dat er nu wereldwijd twee keer zoveel mensen sterven aan onbehandelbare schimmelinfecties dan tien jaar geleden. De meeste schimmels veroorzaken infecties op de huid, nagels en slijmvliezen. Ellendig als zalfjes niet meer werken, maar relatief onschuldig. Dringen schimmels dieper in het lichaam door - in het bloed, de longen of de hersenen - dan heb je de poppen aan het dansen.

“Een levensbedreigende schimmelinfectie is zeldzaam”, zegt arts-microbioloog Eelco Meijer, verantwoordelijk voor onderzoek aan schimmels in het Nijmeegse Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ) en hoofd van het expertisecentrum voor schimmelinfecties van het Radboudumc-CWZ. In Nederland gaat het om zo’n drieduizend gevallen per jaar. De meeste mensen hebben niks te vrezen, maar mensen met een verzwakt afweersysteem - bijvoorbeeld door chemotherapie, orgaantransplantatie, hiv of opname op de intensive care - lopen risico. “Veertig tot zeventig procent van de patiënten met een invasieve schimmelinfectie overlijdt”, zegt Meijer. “Resistentie maakt infecties nog dodelijker.”

Schimmelbestrijders in de landbouw

Wat maakt schimmels ongevoelig voor medicijnen? Als het om Aspergillus fumigatus gaat, een schimmel die gevaarlijke longinfecties kan veroorzaken, wijst onderzoek onomstotelijk in de richting van de landbouw. Aspergillus leeft in de bodem, op bomen, eigenlijk overal om ons heen, en komt in aanraking met fungiciden die boeren op hun gewassen spuiten ter bescherming tegen rot. Aspergillus raakt ongevoelig voor de chemische gewasbeschermers, en daarmee ook voor azolen: de geneesmiddelen die artsen voorschrijven bij een menselijke infectie. Azolen lijken qua werkingsmechanisme namelijk sterk op fungiciden. Voor de meeste mensen is het geen probleem de resistente sporen in te ademen, maar met een verzwakte afweer kan de ontmoeting dodelijk aflopen.

“Voor Aspergillus weten we dat resistentie ontstaat in het milieu”, zegt Meijer. “Voor andere schimmels, zoals eencellige gisten als Candida auris, weten we dat minder goed. De landbouw kan meespelen, net als klimaatverandering.”

Dan zijn er ook nog schimmelsoorten die door langdurig of verkeerd gebruik ongevoelig worden voor schimmeldodende medicijnen binnenin het lichaam van de patiënt. “Wat we ook steeds meer zien, is dat gisten al resistent kunnen worden tijdens een simpele, kortdurende therapie”, zegt Meijer. Het geniepige aan gisten als Candida auris is bovendien dat ze besmettelijk zijn en lang overleven buiten het lichaam, zoals op deurklinken, bedranden, gordijnen en medisch materiaal. Gaat zo’n gist eenmaal rond in een ziekenhuis of verpleeghuis, dan is deze moeilijk uit te roeien.

Gisten in de gaten houden

De Gezondheidsraad wordt het heet onder de voeten. Vorig jaar zomer riep ze de overheid op om nu echt in actie te komen om de resistentie terug te dringen. Nederland telt tot nu toe slechts een handvol gevallen van Candida auris, aangetroffen bij mensen die in een buitenlands ziekenhuis hadden gelegen. Slechts enkelen overleden. Een uitbraak is ons hier bespaard gebleven, maar het RIVM bereidt zich er wel op voor.

Het expertisecentrum voor schimmelinfecties waar Meijer werkt, zet samen met het RIVM momenteel een ‘surveillance’ op om de verspreiding van gisten te volgen en tegen te gaan. “We gaan een systeem opzetten waarin ziekenhuizen van elke invasieve schimmelinfectie een monster opsturen naar het lab. In dat lab bepalen we het DNA van de gist en kijken we of er sprake is van resistentie.” Op deze manier kunnen artsen in de gaten houden welke gisten er rondgaan en of de ziekmakers zich verspreiden binnen zorginstellingen. “Vindt er een uitbraak plaats, dan kunnen we snel in actie komen en bijvoorbeeld maatregelen nemen ter infectiepreventie, zoals handen wassen en beter schoonmaken.” Om de gisten nog beter te volgen, zullen Meijer en zijn team ook gaan testen op de aanwezigheid van DNA in rioolwater, zoals nu ook gebeurt met het coronavirus.

Nieuwe medicijnen

In het Verenigd Koninkrijk was eerder al een uitbraak van Candida auris gaande, weet Norman van Rhijn. Hij doet aan de Universiteit van Manchester onderzoek naar nieuwe antischimmelmiddelen, wat heel niet gemakkelijk is. “De cellen van schimmels lijken erg op onze eigen cellen”, zegt Van Rhijn. “Een medicijn moet de schimmel doden zonder schadelijke bijwerkingen voor mensen.” Gelukkig is er één duidelijk verschil tussen ons en een schimmel: de celwand. “Dat is waarom de meeste geneesmiddelen aangrijpen op de celwand van schimmels.”

Nieuwe middelen waar schimmels goed op reageren, door dood te gaan, zijn onderweg. “Momenteel zijn er verschillende medicijnen in fase 3 van klinische trials”, zegt Van Rhijn. “Al kan het nog jaren duren voordat die beschikbaar zijn.”

Het gevaar is alleen dat zo’n nieuw middel snel zijn werking kan verliezen. Neem het veelbelovende, experimentele medicijn olorofim, dat een nieuw werkingsmechanisme heeft om schimmelinfecties bij patiënten te bestrijden. Het werkt goed, ook tegen de azolen-resistente Aspergillus. Terwijl het wachten is op goedkeuring van het medicijn, hebben de VS, Canada en Australië ondertussen een fungicide op de markt toegelaten met hetzelfde werkingsmechanisme als olorofim. Ontwikkeld door een Japans landbouwchemicaliënbedrijf. 

“Dat wil je dus niet”, zegt Meijer. “We weten uit labstudies dat Aspergillus maar één kleine mutatie nodig heeft om resistent te worden tegen olorofim. Dan moet je een verwant middel zeker niet in de omgeving gaan rondstrooien.”

Als één geheel aanpakken

Jaren geleden waren het resistente bacteriën die opschudding veroorzaakten. Een doodnormale blaasontsteking dreigde dodelijk te worden door verkeerd gebruik van antibiotica bij mensen, en door massale toediening bij dieren in de veehouderij. Over onbehandelbare bacteriële infecties hoor je weinig meer. “Klopt”, zegt Meijer. “Het probleem bestaat nog, maar de situatie is verbeterd. De resistentie is teruggedrongen.”

Het succes zit in de ‘one health’-aanpak, volgens experts. Oftewel de erkenning dat de gezondheid van mensen, dieren en planten met elkaar samenhangen. Microben gaan van de één naar de ander rond in het ecosysteem. En dat betekent dat artsen, boeren, dierenartsen en andere belanghebbenden gezamenlijk moeten optrekken, om de situatie voor elke sector beter te maken. “Minder antibiotica gebruiken bij dieren in de veehouderij heeft echt geholpen om de antibioticaresistentie te vertragen, net als verstandiger gebruik ervan bij mensen”, aldus Meijer. “Bij schimmels zal dat niet anders zijn.”

Minder fungiciden in de landbouw? Een flinke uitdaging, voorziet Van Rhijn. “Planten moet je wel preventief bespuiten. Vrijwel elk gewas heeft last van een schimmelinfectie. Zouden we stoppen met fungiciden, dan zou naar schatting een derde van ons voedsel wegrotten op de akkers.”

Het is een moeilijk debat om te hebben, erkennen beide wetenschappers. Van Rhijn: “Artsen, politici, pharma-bedrijven, de agro-industrie, er zijn zoveel belangen en iedereen spreekt een andere taal.” Dit is wel waar het naartoe moet, volgens Meijer. “Praten met elkaar. Hoe gaan we hier nou goed mee om? En dan vervolgens wetgeving maken om het gebruik van nieuwe geneesmiddelen, waar miljoenen ingepompt wordt, te blokkeren voor de landbouw.”