Op zoek naar goedkopere medicijnen

Ik word ’s ochtends wakker met buikpijn en loop naar de badkamer om paracetamol te nemen. Dan valt mijn oog op de bijsluiter. ‘Welke stoffen zitten er in dit middel?’ staat er. Stoffen? Paracetamol is toch gewoon paracetamol? Ik lees verder. Naast paracetamol blijkt er ook maïszetmeel, gelatine, croscarmellose natrium en magnesiumstearaat in het pilletje te zitten.

Je denkt een simpel pilletje te nemen tegen de pijn, maar een medicijn zit vaak ingewikkelder in elkaar dan het op het eerste gezicht lijkt. Medicijnontwikkeling is een kostbaar proces en bepaalt voor een belangrijk deel de uiteindelijke prijs van een geneesmiddel. En die prijs ligt nu onder vuur, door de steeds stijgende zorgkosten. Op dit moment betaalt een Nederlander gemiddeld 5.500 euro aan zorgkosten per jaar. In 2040 is dat naar schatting opgelopen tot 11.000 euro. Waarom is de ontwikkeling van medicijnen zo ingewikkeld?

“Ieder medicijn heeft een actief ingrediënt”, vertelt Jaap Verweij, expert op het gebied van oncologie en medicijnontwikkeling aan het Erasmus MC. Dit is de werkzame stof in het middel. In het geval van mijn pijnstiller is dit dus paracetamol. “Maar een medicijn bevat daarnaast ook hulpstoffen, ingrediënten die nodig zijn om de actieve stof te verpakken, in het lichaam binnen te brengen of de houdbaarheid te verlengen”. Dit zijn de ‘overige ingrediënten’ in de bijsluiter.

Onderzoek naar samenstelling

“Medicijnontwikkeling begint vaak met de zoektocht naar een chemische substantie die een zieke lichaamscel beter kan maken”, zegt Verweij. “Meestal vinden de onderzoekers een aantal stoffen. Met behulp van gekweekte cellen bepalen ze of de stoffen niet giftig zijn, hoe goed ze werken en of ze makkelijk opgenomen worden in het lichaam”. Afhankelijk van de eerste resultaten passen de onderzoekers de samenstelling van het potentiële medicijn nog aan.

Verweij geeft de ontwikkeling van Taxol als voorbeeld. Dit is een vorm van chemotherapie, gebruikt bij kanker van de eierstokken, borsten, longen en huid. Taxol werd in de jaren zestig ontdekt in een screeningsprogramma voor plantextracten en leek een grote doorbraak te zijn. Helaas was de stof onoplosbaar en daardoor niet geschikt voor gebruik in het menselijk lichaam, dat grotendeels uit water bestaat. Onderzoekers voegden daarom het oplosmiddel cremophore toe. Daarmee loste de stof wel op, maar kwam er een ander probleem voor terug: cremophore bleek allergische reacties te veroorzaken waarbij de zenuwbanen beschadigd raken. Daarom worden er aan Taxol nu ook nog stoffen toegevoegd om die allergische reactie te onderdrukken.

Zelf maken

Zijn er geen alternatieven om medicijnen goedkoper te maken? In principe mag geen enkel geneesmiddel aan patiënten worden verstrekt voordat het getest is op kwaliteit en effectiviteit. Als uitzondering op deze regel mogen apothekers zelf – op kleine schaal – ook medicijnen bereiden. Dit noemen we magistrale bereiding. In de praktijk gebruiken apothekers dit recht vooral om de dosis van een medicijn aan te passen. Ze maken dan bijvoorbeeld een nieuwe capsule met een lagere dosering voor kinderen. Maar ook in het geval van dreigende tekorten – zogenoemde medische noodzaak – kunnen apothekers besluiten om zelf medicijnen na te maken zodat ze kunnen blijven leveren.

Je mag als apotheker alleen niet zomaar alles namaken. In april 2018 kwam het Amsterdam Universitair Medisch Centrum (AmsterdamUMC) in het nieuws omdat zij besloten hadden in de ziekenhuisapotheek zelf CDCA te gaan bereiden, een medicijn tegen de stofwisselingsziekte CTX. “Verzekeraars wilden het medicijn niet meer vergoeden door een verhoging van de prijs naar ongeveer 160 duizend euro per patiënt per jaar”, vertelt hoogleraar Erfelijke Stofwisselingsziekten Carla Hollak van het AMC. “Dus gingen we op zoek naar een leverancier die ons de grondstof kon leveren”.

CDCA staat officieel geregistreerd als een weesgeneesmiddel (een medicijn voor een zeldzame ziekte) door farmaceut Leadiant, die daardoor tien jaar marktexclusiviteit heeft. Maar door de prijsstijging kwam de beschikbaarheid van het geneesmiddel ter discussie, aldus Hollak: “Daarom zijn we zelf gaan bereiden”. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) is vervolgens langs geweest om het proces en de kwaliteit van het medicijn te onderzoeken. “De grondstof bleek niet aan alle eisen te voldoen, dus toen hebben we het medicijn teruggeroepen”, vertelt Hollak. “We willen natuurlijk wel dat het veilig is”.

Het is dus ook bij magistraal bereide medicijnen belangrijk dat de grondstoffen aan de Europese richtlijnen voldoen. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) controleert dit, maar in de praktijk is het heel lastig om alle magistrale bereidingen te testen, vertelt Peter Bertens, senior beleidsadviseur en projectleider bij de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen: “De inspectie kan niet in elke apotheek elk medicijn gaan controleren. Omdat apotheken meestal slechts voor individuele patiënten magistraal bereiden vinden we het hogere risico aanvaardbaar. Maar voor grotere groepen patiënten moeten we dat risico niet lopen”.