Op weg naar meer zinnige zorg

Wie de afgelopen maanden een ongeluk of een hartaanval kreeg, werd gewoon naar het ziekenhuis gebracht. Maar door beperkte capaciteit en het risico op besmetting is veel niet-acute zorg tijdens de coronacrisis niet geleverd. Artsen bekeken strikt welke patiënten niet konden wachten en allerlei operaties, behandelingen en diagnostische onderzoeken werden uitgesteld. Heeft het niet leveren van zorg geleid tot gezondheidsschade?

Die vraag is niet nieuw. Artsen waren ook voor de coronacrisis al bezig met het onderwerp zinnige zorg. “Sinds het einde van de vorige eeuw proberen artsen toe te werken naar een systeem van evidence based medicine, onderzoeken en behandelen op basis van gedegen wetenschappelijke kennis”, vertelt Sjoerd Repping, hoogleraar zinnige zorg aan het AMC-UvA en voorzitter van het landelijk programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik. “De coronacrisis is een bijzonder natuurlijk experiment geweest dat dit proces hopelijk kan versnellen.”

Kennis snel beschikbaar

Er zijn namelijk uitdagingen, zowel op het gebied van onderzoek als bij de implementatie van de resultaten. Het kan enorm lang duren om van een kennisvraag naar een gedegen antwoord te komen. Artsen die zich afvragen of een bepaalde behandeling wel nut heeft, moeten eerst een plan maken om dat te onderzoeken en daarna subsidie aanvragen. Als die aanvraag slaagt (die kans is klein, vaak minder dan tien procent), moeten ze vervolgens collega’s en patiënten zien te overtuigen om aan het onderzoek deel te nemen. Als het onderzoek is afgerond en gepubliceerd, moeten de resultaten nog in de behandelrichtlijn terecht komen. “Dit hele traject kan makkelijk tien tot vijftien jaar in beslag nemen en dat is eigenlijk onacceptabel”, meent Repping. Kennis zou veel sneller beschikbaar moeten komen.

Tijdens de coronacrisis gebeurde dat ook. “Er heerste gedeelde onzekerheid. Niemand wist wat het beste was in de behandeling van patiënten met covid19 en dus vielen veel drempels om dat te onderzoeken weg. Zo stelden artsen in januari de vraag of dexamethason het aantal opnames op de IC en het aantal sterfgevallen kon verminderen. In februari werd het onderzoek goedgekeurd en gefinancierd en in juni werden de resultaten gepubliceerd. Zo’n traject zou eigenlijk mogelijk moeten zijn voor alle zorg waarvan we de meerwaarde nog niet voldoende kennen”, stelt Repping.

Productieprikkel

Niet-zinnige zorg en behandelingen komen natuurlijk ergens vandaan. Vaak gaat het om behandelingen die voor een bepaalde groep patiënten zijn bedacht, maar die steeds breder worden toegepast. Repping geeft een voorbeeld uit de voortplantingsgeneeskunde, een vakgebied waar hij zelf jarenlang in gewerkt heeft. “IVF is oorspronkelijk ontwikkeld voor vrouwen met afgesloten eileiders. Die kunnen onmogelijk op een andere manier zwanger worden. Tegenwoordig wordt IVF voornamelijk gebruikt bij vrouwen die geen aantoonbare afwijking hebben, maar toch lastig zwanger worden. De vraag is of we dat zouden moeten doen of nog vaker een afwachtend beleid zouden moeten hanteren. Aan de andere kant snap ik ook dat het verlangen om iets te doen bij gezondheidsproblemen groot is, zowel bij patiënten als bij zorgverleners. Als je succesverhalen hoort van anderen, begrijp ik best dat je als vrouw graag IVF wilt als het maar niet lukt om zwanger te worden.”

Er komen steeds meer initiatieven om de zorg bewezen zinnig te maken. Op dit moment betalen zorgverzekeraars ziekenhuizen per behandeling, waardoor er een financiële prikkel kan ontstaan om te behandelen terwijl dat eigenlijk niet strikt noodzakelijk is. Zorgverzekeraar VGZ experimenteerde al eens met het verwijderen van deze productieprikkel. Ziekenhuis Bernhoven kreeg vijf jaar lang het bedrag dat ze normaal gesproken ook zouden krijgen. Artsen bepaalden zelf op welke punten ze konden minderen met behandelen. Dat leidde tot een aanzienlijke daling in het aantal behandelingen, zonder verlies aan kwaliteit.

Gemiste diagnoses

Naast dat kennis tijdens de coronacrisis sneller beschikbaar kwam, werd ook de zorg anders georganiseerd. “Een deel van de zorg is op een andere manier vormgegeven. Nacontroles na een operatie of behandeling werden bijvoorbeeld minder frequent of via beeldbellen afgehandeld. De grote vraag is nu of deze veranderingen leiden tot gezondheidsschade of dat het op deze, minder capaciteit vragende, manier net zo goed gaat. Die kennis gaan we in de komende jaren opdoen. Daar zijn veel partijen al hard mee bezig.”