Niet iedereen herstelt volledig na een corona-infectie. Een deel houdt uiteenlopende symptomen, van kortademigheid tot concentratieproblemen. Wetenschappers onderzoeken hoe dat kan, maar veel is nog altijd onduidelijk.
Extreme vermoeidheid, kortademigheid, vergeetachtig, concentratieproblemen. Hartkloppingen, hoofdpijn, buikpijn. Inmiddels zijn meer dan tweehonderd symptomen in verband gebracht met het post-COVID-syndroom, ook wel long covid genoemd. Sommige patiënten zijn al meer dan twee jaar ziek. Het UWV verklaarde in de eerste vijf maanden van dit jaar 450 mensen volledig arbeidsongeschikt, bijna tweederde van de mensen die zich met langdurige coronaklachten lieten beoordelen.
Wie zijn deze mensen? Wat veroorzaakt hun klachten? En wat is de beste weg naar herstel? Na twee en een half jaar COVID-19 weten onderzoekers steeds meer over het post-COVID-syndroom, maar er blijven nog altijd veel onzekerheden, zo blijkt na een rondgang onder deskundigen.
Helft van de mensen
Hoeveel mensen post-COVID-syndroom krijgen, is onduidelijk. De cijfers lopen uiteen, omdat niet alle instellingen, en daarmee onderzoeken, dezelfde definitie hanteren (zie kader). “Het resultaat daarvan is dat internationale onderzoeken slecht met elkaar te vergelijken zijn,” zegt epidemioloog Tessa van der Maaden van het RIVM. De WHO schat dat tien tot twintig procent van de COVID-19-patiënten langdurig ziek wordt. Het Britse bureau voor de statistiek ONS rapporteerde begin mei dat 2,8 procent van de Britse bevolking langer dan vier weken klachten heeft. Dat zijn 1,8 miljoen mensen. Bij de Nederlandse stichting C-support die steun en advies verlenen aan patiënten die langer dan drie maanden klachten houden, hebben zich inmiddels ruim 14.500 mensen gemeld.
Eind juni berekende Van der Maaden met collega’s dat in Nederland bijna de helft van de mensen die milde of matige COVID-19 doormaken, na drie maanden nog klachten ervaren. Het gaat hierbij dus om een groep die thuis ziek was en niet naar het ziekenhuis hoefde. Ter vergelijking: na een andere luchtweginfectie houden mensen in dertig procent van de gevallen langdurig klachten. Bij mensen die geen besmetting hebben gehad, ervaart een kwart van de mensen dit soort klachten, blijkt uit het onderzoek.
Al meer dan vijfduizend zorgverleners hebben zich gemeld bij het Meldpunt long covid.
Melanie KranenburgBeroepsziekte bij zorgverleners
Patiënten die met COVID-19 op de IC hebben gelegen, hebben het hoogste risico op langdurige klachten, gevolgd door mensen die in het ziekenhuis op een verpleegafdeling lagen. Het percentage mensen dat langdurige klachten ontwikkelt na een milde infectie thuis is lager, maar hun aantal is veel groter, omdat inmiddels zoveel mensen corona hebben gehad. Onder die laatste groep zijn vaker vrouwen. Waarom dat is, is nog onbekend.
Uit ander onderzoek blijkt dat mensen die al een aandoening hadden toen ze COVID-19 kregen, zoals COPD, mogelijk een hogere kans hebben op langdurige klachten, vertelt Van der Maaden. Longarts Arnoud Aldenkamp van het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven valt op dat hij in de afgelopen twee en een half jaar nooit iemand boven de 75 op zijn long covid-spreekuur heeft gehad. “Ik zie veel mensen tussen de 18 en 25 en tussen de 50 en 65 jaar oud.”
Een andere groep die eruit springt, zijn de zorgverleners. Inmiddels meldden zich al ruim vijfduizend zorgverleners bij het meldpunt long covid van vakbond FNV. De afgelopen twee jaar waren infectieziekten en luchtwegaandoeningen als gevolg van COVID-19 de meest gemelde beroepsziekten, meldde het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten eind juni. 83 procent van de meldingen kwam uit de zorg, een sector waar mondkapjes en andere beschermingsmiddelen aan het begin van de pandemie schaars waren en het risico op confrontatie met het virus groot.
Ingewikkeld onderzoek
In een poging onderzoek eenduidiger op te zetten, kwamen onderzoekers van de universiteit van Birmingham eind april met een nieuwe vragenlijst die ze samen met long covid-patiënten ontwikkelden. Als alle onderzoekers wereldwijd dezelfde vragenlijst zouden gebruiken, zijn uitkomsten in het long covid-onderzoek veel makkelijker te vergelijken en komen er sneller antwoorden voor patiënten.
“Wij gaan die lijst voorlopig niet gebruiken”, reageert Van der Maaden. “Ons onderzoek is ruim een jaar geleden gestart met de kennis van toen. Het is heel lastig om een vragenlijst tussendoor aan te passen, omdat je dan de latere resultaten niet kunnen vergelijken met de eerdere resultaten.”
Ook is het nog maar de vraag of de uitvoerige lijst, bestaande uit 131 vragen, werkbaar is voor een huisarts tijdens zijn korte spreekuur. Veel coronapatiënten worden als eerst gezien door de huisarts. Na diagnose krijgen ze een doorverwijzing naar de nazorgpoli’s in de verschillende ziekenhuizen of naar gespecialiseerde persoonlijk begeleiders die bepalen welke zorg nodig is.
Een andere oorzaak die onderzoek en diagnose ingewikkeld maakt, is dat een deel van de klachten overeenkomt bij mensen zonder COVID-19, zoals de RIVM studie eind juni liet zien. Daardoor is het lastig vast te stellen of de klachten door een coronabesmetting komen of door iets anders. “Neem vermoeidheid”, zegt Van der Maaden. “Iedereen is weleens moe. Dat kan veel verschillende oorzaken hebben.” Het RIVM onderzoek laat zien dat vermoeidheid wel een stuk vaker voorkomt na een coronabesmetting vergeleken met mensen zonder COVID-19.
Bovendien laten reguliere röntgenfoto’s, CT-scans en bloedonderzoek vaak geen afwijkingen zien. Veel nazorgpoli’s zetten daarom in op een combinatie van fysiotherapie, psychologische begeleiding en revalidatie.
Veel patiënten krijgen fysiotherapie.
Melanie KranenburgBeschadigde longen
Ondertussen blijven onderzoekers hard doorzoeken naar biologische verklaringen voor de klachten. “Post-COVID-syndroom is een heel groot maatschappelijk probleem aan het worden”, zegt viroloog Debby van Riel van het Erasmus MC. “De urgentie om meer inzicht te krijgen is groot. Er is steeds meer geld voor onderzoek en dus meer tijd. Hierdoor kunnen wetenschappers beter zoeken en ontdekken we steeds meer. Maar de puzzel is heel complex.”
Zo bracht een groep Engelse wetenschappers van onder andere Oxford University in februari de tussentijdse resultaten naar buiten van een groot long covid-onderzoek waarbij ze een nieuwe onderzoeksmethode gebruikten. Tijdens een MRI-scan ademden de deelnemers een xenongas in, in plaats van zuurstof, dat op scans in de longen niet te zien is. Xenon gedraagt zich in de longen net als zuurstof en kun je door het te bewerken wel zichtbaar maken. Zo kunnen artsen een eventuele verslechterde gasuitwisseling tussen de longen en het bloed bepalen.
In hun onderzoek zagen de wetenschappers dat zes maanden na de infectie, zeven van de elf long covid-patiënten die niet in het ziekenhuis hadden gelegen nog een verminderde gasuitwisseling hadden. Op hun reguliere scans waren geen afwijkingen te zien. Bij 11 van de 12 mensen die in het ziekenhuis hadden gelegen, zagen ze diezelfde verminderde gastuitwisseling. Bij gezonde mensen was niks afwijkends te zien. Deze resultaten zouden kunnen verklaren waarom een groot deel van de long covid-patiënten last heeft van kortademigheid.
Het gaat om een preprint-onderzoek, wat betekent dat de publicatie nog door vakgenoten moet worden beoordeeld en nog niet in een wetenschappelijk tijdschrift is verschenen. Bovendien zijn het pas de eerste resultaten van een langlopend onderzoek. Uiteindelijk willen de wetenschappers vierhonderd mensen onderzoeken. Daarnaast kijkt de studie niet specifiek naar genezen patiënten die niet in het ziekenhuis zijn opgenomen, zegt viroloog Jeremy Rossman op Science Media Centre. Hierdoor weten we niet of alle patiënten deze verminderde gasuitwisseling na een COVID-19-infectie hebben, of alleen patiënten met long covid.
Longarts Aldenkamp heeft vaak long covid-patiënten in zijn spreekkamer die op de studie wijzen. “Het is inderdaad zo dat je niet alle afwijkingen met reguliere scans kunt vinden. Maar als er sprake is van zuurstoftekort in de longen, dan zouden we ook slechtere prestaties bij inspanning moeten zien. En dat zien we gek genoeg niet.” Veel patiënten op zijn spreekuur moeten een fietstest doen waarbij ze maximale inspanning moeten leveren. “We zien daar geen slechtere prestaties bij mensen die thuis de infectie hebben doorgemaakt, alleen bij mensen die in het ziekenhuis hebben gelegen.”
Bij patiënten die een ernstige infectie hebben doorgemaakt, zien Aldenkamp en collega’s soms dat de longen nog lang na de infectie vol met afweercellen zitten. Hierdoor werken de longblaasjes minder goed en vindt er minder zuurstofopname plaats. “Alle behandelingen bij covid-patiënten op de verpleegafdeling en de IC zijn erop gericht om die ontsteking tegen te gaan. Soms lukt dat niet en zie je dat de longen nog maandenlang een ontstekingsreactie laten zien.” Dat kent hij niet van andere infecties. “Bij een zware dubbele longontsteking zien de longen er na drie maanden wel weer goed uit, maar bij COVID-19 kan dat veel langer duren.”
Andere experts zoeken de verklaring voor de verminderde gasuitwisseling in beschadigde bloedvaten in de longen. Als gevolg van die beschadigingen kunnen er bloedstolseltjes ontstaan die de bloedstroom in de kleine bloedvaatjes in de longen blokkeren.
Bloedstolsels
Die microstolsels zouden ook op andere plekken in het lichaam tot problemen kunnen leiden. Zo zag de Zuid-Afrikaanse hoogleraar fysiologie Etheresia Pretorius miniscule bloedklontertjes in de bloedbaan van long covid-patiënten. Bij gezonde mensen zag ze die microstolsels niet. De stolsels zouden in verschillende weefsels zuurstoftekort kunnen veroorzaken, wat zich kan uiten in extreme vermoeidheid.
Voorlopig is Pretorius de enige die deze resultaten heeft laten zien en experts zijn dan ook voorzichtig. Van Riel: “In de wetenschap geldt: één is geen. Dit onderzoek is interessant, maar mensen zijn heel divers, dus je kunt deze resultaten niet zomaar extrapoleren naar een grote groep. Daar heb je een grote klinische studie voor nodig.”
Virus in de hersenen
Ontstekingsreacties waarbij het immuunsysteem langdurig op het virus reageert, zijn ook in andere organen te zien. Zo zagen artsen van het UMC Utrecht en het Amsterdam UMC bij twee long covid-patiënten een hersenontsteking. Bij drie controlepersonen zagen ze die ontstekingen niet. De resultaten verschenen begin juni als preprint en moeten dus nog worden beoordeeld door vakgenoten. Ook dit onderzoek zal nog doorlopen. De wetenschappers willen dertig mensen onderzoeken.
“Een virusinfectie veroorzaakt altijd een ontsteking”, zegt Van Riel. Dat is goed, want zo ruimt je lichaam het virus op. “In sommige organen, zoals de longen en de hersenen, lijkt het erop dat die ontstekingsreactie te sterk kan zijn en maar door blijft gaan, terwijl het virus al weg is.” Van Riel noemt de bevindingen “heel intrigerend”, maar geeft aan dat meer onderzoek nodig is om conclusies te trekken. “We moeten voorzichtig zijn met de interpretatie.”
Van Riel onderzoekt bij hamsters en in menselijke cellen hoe coronavirussen zich in het brein gedragen. “Zowel bij mensen als bij hamsters zien we dat SARS-CoV2 de hersenen kan binnendringen, maar eenmaal daar zich slecht kan vermenigvuldigen.” Toch kan die korte aanwezigheid al voor een langdurige ontstekingsreactie zorgen. Zo zijn de microglia, de afweercellen van de hersenen, overactief. Iets dat onderzoekers eerder al in de hersenen van overleden patiënten zagen. Daarnaast zorgt deze ontsteking ook voor een afname van een bepaald type hersencellen: de oligodendrocyten. Normaal gesproken zorgen die voor de aanmaak van myeline: het beschermlaagje rondom zenuwuitlopers. Als er minder myeline is, worden signalen in de hersenen minder goed doorgegeven. Dat zou een deel van de klachten die patiënten ervaren, zoals concentratieproblemen, kunnen verklaren.
Toch zijn dit geen heel opvallende verschillen met gezonde hersenen, zegt Van Riel. “Als een virus goed vermenigvuldigt in de hersenen, zoals een herpesvirus, zien we veel ontstekingen, veel celdood en veel schade onder de microscoop. Patiënten hebben dan een acute encefalitis (hersenontsteking, red.). Dat zien we bij SARS-CoV2 allemaal niet. Het zijn allemaal heel subtiele verschillen die je op het eerste oog niet ziet als je onder de microscoop kijkt.” Die kleine afwijkingen zijn misschien niet uniek voor het coronavirus. “Bij sommige griepvirussen zien we dit soort kleine verschillen ook.”
Van Riel zag dat de verschillende coronavirusvarianten mogelijk niet allemaal even goed zijn in het binnendringen van de hersenen en ontstekingen te veroorzaken. “De variant die in 2020 rondging was daar beter in dan een variant die we begin dit jaar zagen. Ik hoop natuurlijk dat het effect steeds minder wordt.”
Dat COVID-19 langdurig klachten kan veroorzaken bij een groep mensen komt vaker voor bij pandemische virussen. Van Riel wijst op de Spaanse grieppandemie. “Wij hebben daar een paar jaar terug een proefdierstudie mee gedaan en zagen toen ook ontstekingen in de hersenen. Uit verslagen weten we dat veel patiënten toen neurologische klachten ervaarden, in de acute fase van de besmetting, maar ook daarna.” Daarnaast heeft long covid veel overeenkomsten met chronisch vermoeidheidssyndroom, maar ook van die ziekte is nog veel onbekend.
Behandeling ver weg
Eén ding is duidelijk. Een klinkklaar antwoord is er nog niet, hoe hard het onderzoek ook gaat. Aldenkamp: “Het onderzoek gaat ongelooflijk snel, naar helaas niet snel genoeg. Bovendien veroudert het onderzoek snel. Wat voor de delta-variant geldt, hoeft niet te gelden voor de omikron-variant die nu rondgaat.”
Op zich is het niet vreemd dat onderzoekers nog niet alle antwoorden hebben, want twee jaar is een korte periode in de wetenschap. Maar voor post-COVID-patiënten duurt het lang. Artsen zullen naar hen moeten blijven luisteren, wetenschappers moeten blijven zoeken. En ondertussen zullen de patiënten moeten blijven wachten.
Want zolang het onderliggende mechanisme van de verschillende klachten niet duidelijk is, is onderzoek naar mogelijke nieuwe behandelingen nog ver weg. Tot die tijd krijgen patiënten fysiotherapie, revalidatie en cognitieve gedragstherapie aangeboden..
Een preventief middel is er al: vaccinatie. “Vaccinaties zijn heel effectief in het voorkomen van besmettingen en ziekenhuisopnames”, zegt epidemioloog Van der Maaden. “Mocht iemand dan toch besmet raken, dan helpen vaccins deels bij het voorkomen van langdurige klachten. Zo zagen wij in onze studie dat vaccins het risico op langdurig reuk- en smaakverlies verkleinen. We zagen geen effect op andere symptomen, maar willen dat nog verder onderzoeken.”