De druk op de gezondheidszorg neemt de komende jaren enorm toe. In de serie Zorg voor morgen onderzoeken we hoe we de zorg werkbaar kunnen houden. Deze eerste aflevering: overbehandeling.
Op dit moment werkt één op de zeven Nederlandse werkenden in de zorg. Maar door de vergrijzing, nieuwe medische technologieën en een toename van het aantal chronisch zieken, neemt de druk op de zorg toe. Volgens voorspellingen van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) zou over veertig jaar meer dan één op de drie werkende Nederlanders in de zorg moeten werken om te kunnen voldoen aan de verwachte zorgvraag. De kans is klein dat we dat kunnen opbrengen.
Eén van de manieren om de zorg in de toekomst toch werkbaar en betaalbaar te houden, is door te proberen om de zorgvraag te beperken. Door niet standaard iedereen overal voor te behandelen, maar hierin scherpe keuzes te maken. Dit kan volgens artsen Gerrit Jan Liefers en Bart Meijman niet alleen de druk op de zorg verlagen, maar ook leiden tot betere zorg voor patiënten.
Voor niets behandeld
In Nederland is er volgens Liefers regelmatig sprake van overbehandeling: behandelingen die niet leiden tot gezondheidswinst. Hij ziet het, als oncologisch chirurg bij het LUMC, op grote schaal gebeuren in zijn eigen vakgebied. “Bij kanker wordt een tumor vaak verwijderd door een operatie. De chemotherapie die daarop volgt, is bedoeld om de kans dat de kanker terugkeert te verkleinen.” Wanneer een type kanker bij één op de tien patiënten na een operatie terugkeert, behandel je de overige negen voor niets. Zij hebben wel bijwerkingen, maar geen gezondheidswinst.
Het is alleen lastig te voorspellen bij wie de kanker wel terug zal keren. “Het gaat hier om een kwestie van leven of dood. Dus de meerderheid van de patiënten zal de chemotherapie willen.” Toch is het volgens Liefers belangrijk om met iedere patiënt te overleggen of de extra behandeling wel gewenst is. Hoe ouder een patiënt is, hoe groter de kans is dat iemand overlijdt aan een andere ziekte. “Dan overlijdt iemand dus niet door kanker, maar mét kanker. En blijven de bijwerkingen hem of haar bespaard.”
Ook huisarts Meijman ziet dat er regelmatig zorg wordt geleverd, die niet nodig is. “De zorg is nu gefinancierd per uitgevoerde handeling. Hierdoor is het aantrekkelijk om meer te behandelen, om de zorginstelling of -praktijk financieel gezond te houden.” Maar ook de vele protocollen in de zorg dragen hier volgens hem aan bij. In deze documenten staan aanbevelingen over welke testen en behandelingen zorgmedewerkers bij een bepaalde ziekte kunnen uitvoeren. “Artsen zijn bang iets over het hoofd te zien. Dan lopen zij het risico te worden aangeklaagd. Dat gebeurt eigenlijk nooit bij testen of behandelingen die achteraf niet nodig blijken, terwijl iemand daar zelfs zieker van kan worden.”
Meijman is een van de initiatiefnemers van de beweging Dappere Dokters. Deze beweging zet zich in voor de meest gunstige zorg voor een patiënt. Door te kijken naar de persoon zelf, in plaats van naar iemands ziekte. Er wordt volgens Meijman te veel zorg geleverd onder het mom van ‘baat het niet, schaadt het niet’. Terwijl dit vaak niet zo werkt. “We moeten ons realiseren dat operaties en behandelingen negatieve gevolgen kunnen hebben. Maar ook dat de dood bij het leven hoort en dat het soms beter is om je voor te bereiden op het sterven en nog afscheid te nemen van oude vrienden en dergelijke, in plaats van tot het absolute einde door te gaan met behandelingen die je te ziek maken om nog mensen te spreken.”
Gewoon omdat het kan
Nieuwe behandelingen kunnen de druk op de zorg verhogen. Simpelweg omdat er voor meer mensen een behandeling mogelijk is. Als voorbeeld noemt Meijman het vervangen van een verkalkte aortaklep. “Wanneer deze hartklep verkalkt is, wordt de doorgang nauwer en kan je hart je bloed minder goed rondpompen.” Dit verhoogt het risico op een hartritmestoornis en hartfalen. Ongeveer de helft van de mensen met deze diagnose komt binnen twee jaar te overlijden. Daarom krijgen veel mensen voor de zekerheid een nieuwe hartklep.
— Gerrit Jan LiefersDat iets mogelijk is, betekent niet dat het ook verstandig is
Vroeger kon de aortaklep alleen worden vervangen tijdens een openhartoperatie. Voor zo’n ingrijpende operatie kwamen 80-plussers niet meer in aanmerking. Door een nieuwe methode is het mogelijk om de hartklep te vervangen via een snee in de lies, waarmee dit ineens ook een optie is voor mensen boven de tachtig.
De verkalking van de aortaklep is een vorm van slijtage, waar 10 procent van de 80-plussers mee te maken heeft. “Gaan we bij al deze mensen een operatie uitvoeren?”, vraagt Meijman zich af. Zeker omdat lang niet iedereen volgens hem profijt zal hebben van deze operatie. “Toch krijgen ook ouderen die slecht ter been zijn en verschillende aandoeningen hebben, regelmatig preventief een nieuwe hartklep. Dit is echt een voorbeeld van zorg die geleverd wordt omdat het kan.”
Niet automatisch een recht
Daarnaast brengen nieuwe behandelingen vaak extra kosten met zich mee. Zo zijn nieuwe kankermedicijnen relatief duur, terwijl deze volgens Liefers soms maar weinig gezondheidswinst opleveren. “De media koppen soms over grote doorbraken in kankeronderzoek, maar die zijn er al jaren niet geweest. We zetten wel kleine stappen, maar nieuwe medicijnen zijn vaak maar bij een kleine groep patiënten effectief.” Het is volgens hem belangrijk om kritisch te blijven. “Dat iets mogelijk is, betekent niet dat het ook verstandig is. Of dat een patiënt daar automatisch recht op heeft.”
Elke behandeling moet volgens Liefers ook financieel worden afgewogen. “Elke euro kan maar eenmaal worden uitgegeven. Dus misschien kan het geld beter gaan naar onderwijs of een verlaging van de btw op groente en fruit.” Dat zijn volgens hem moeilijke discussies die gevoerd moeten worden. “Dan moet je tegen patiënten zeggen: de behandeling is er wel, maar je krijgt hem niet. Terwijl die beslissing de kans kan vergroten dat iemand door een bepaalde ziekte overlijdt.”
Plotseling patiënt
En dan zijn er nog de bevolkingsonderzoeken voor darm-, borst-, en baarmoederhalskanker. Deze proberen om deze vormen van kanker vroegtijdig op te sporen en zo de kans op een effectieve behandeling te vergroten. Liefers en Meijman vragen zich beiden af of de beoogde gezondheidswinst van bevolkingsonderzoeken wel opwegen tegen de hoge kosten, vereiste mankracht en eventuele negatieve gevolgen. Liefers: “Mensen die nergens last van hebben, worden door deze onderzoeken plotseling patiënt. Een deel van de mensen krijgt onterecht een positieve of negatieve uitslag. En de agressieve, snelgroeiende kankers kunnen tussen twee controlemomenten ontstaan.”
Meijman denkt dat de huidige bevolkingsonderzoeken zullen blijven bestaan. “Borstkankerscreening, daar komen we nooit meer vanaf. Dat zijn mensen gewend. Terwijl vrouwen hierdoor (een deel van) hun borsten laten verwijderen, omdat ze een voorstadium van kanker hebben. Zonder dat we altijd weten of het zich wel echt tot kanker ontwikkelt. En of iemand aan deze kanker zal overlijden.” Beide artsen hopen dan ook dat er nog eens kritisch wordt gekeken naar toekomstige plannen om ook een bevolkingsonderzoek op te starten voor long- en prostaatkanker.
