Minder aids, malaria en tuberculose?

Zolang er mensen zijn, zijn er ook microben die graag de mens gebruiken om in te wonen, om zich te vermenigvuldigen en om zich te verplaatsen. Helaas gaat dat meestal niet in harmonie. De lijst van virussen, bacteriën en parasieten die het op ons hebben gemunt is heel lang. Soms levert het een vluchtige verkoudheid, maar even zo vaak is een infectie levensbedreigend. Zeker als je door armoede, ondervoeding en slechte leefomstandigheden al een stuk minder weerbaar bent.

De gevolgen van ziekte gaan bovendien verder dan het individuele leed. Zieke kinderen kunnen niet naar school, zieke volwassenen kunnen niet werken, met nog meer armoede en geremde ontwikkeling tot gevolg. Tijd voor actie vond de VN. Millenniumdoel 6 bond daarom de strijd aan met enkele grote plagen: “Stop de verspreiding van hiv/aids, malaria en andere ziekten”. Binnen dit doel ligt verreweg de grootste nadruk op de bestrijding van hiv/aids, op gepaste afstand gevolgd door de aanpak van malaria. Die ‘andere ziekten’ betekent vooral tuberculose. Zijn deze ziekten inmiddels gestopt?

Het antwoord is een duidelijk ‘nee’. Maar tegelijkertijd zijn er ook indrukwekkende resultaten behaald in de goede richting. We zijn er nog lang niet, maar de inspanningen van de afgelopen vijftien jaar laten zien dat het wel degelijk zin heeft om te investeren in de aanpak van deze ziekten. De strijd is te winnen. Het vraagt alleen een heel lange adem en zeer diepe zakken.

HIV/AIDS

*+ Minder nieuwe infecties, minder sterfgevallen, meer mensen krijgen medicatie
- In meerdere regio’s toename aantal infecties, grote verschillen tussen bevolkingsgroepen en landen, minder dan 40% van de geïnfecteerden heeft toegang tot virusremmers*

Laten we beginnen met het goede nieuws. Sinds 2001 is het totale wereldwijde aantal nieuwe hiv-infecties met 38% gedaald. Het aantal aids-gerelateerde sterfgevallen laat sinds het record van 2,4 miljoen doden in 2005, een snel dalende trend zien. In 2013 overleden 1,5 miljoen mensen aan de gevolgen van aids. Die afname is ongetwijfeld gerelateerd aan de zeer sterke toename van het aantal mensen dat toegang heeft tot hiv-remmers: van 800.000 mensen in 2003 naar 13,6 miljoen in 2014.

Dan maar meteen wat ontnuchterende statistieken. Wereldwijd zijn er momenteel naar schatting 35 miljoen mensen geïnfecteerd met hiv, waarvan ongeveer 19 miljoen dat nog niet weten. Van die 35 miljoen wonen er bijna 25 miljoen in Sub-Saharisch Afrika. Ruim 6 miljoen van hen zijn jonger dan 24 jaar en substantieel vaker vrouw dan man.

Maar tegelijkertijd lijkt het nauwelijks zinvol om op wereldwijde schaal naar cijfers over hiv te kijken. De verschillen tussen landen en regio’s zijn enorm groot, evenals tussen bevolkingsgroepen. Geslacht, leeftijd, sociaaleconomische status, seksuele voorkeur, beroep, opleidingsniveau, etniciteit – het is allemaal van belang. “Je kunt niet spreken van dé hiv-epidemie”, zegt Dr. Godelieve de Bree, internist-infectioloog bij het AMC en projectleider van het H-Team (HIV Transmissie Eliminatie Amsterdam) bij het Amsterdam Institute for Global Health and Development (AIGHD). “Het is er niet één, maar het zijn meerdere hiv-epidemieën met allemaal hun eigen kenmerken en ze vragen allemaal een specifieke, doelgerichte aanpak.” Door de cijfers op een grote hoop te vegen bestaat het risico dat de uitkomsten eigenlijk voor niemand representatief zijn.

Amsterdam

Om te kunnen beoordelen of de doelstellingen van millenniumdoel 6 — in 2015 is de verspreiding van hiv gestopt — zijn gehaald, moet je goed afbakenen waar je naar kijkt, aldus De Bree. “Neem San Francisco, een Westerse stad die flink is getroffen door hiv en aids. We zien daar dat de laatste jaren het aantal nieuwe hiv-infecties echt structureel afneemt. Voor die stad is het millenniumdoel gehaald. Maar kijk je naar Amsterdam, in veel opzichten een vergelijkbare stad, dan blijkt dat we al enkele jaren op 350 nieuwe hiv-infecties per jaar blijven steken. Voor Amsterdam is het doel dus nog niet gehaald.”

Doorbraken

Maar die investeringen zijn gerechtvaardigd. “Er zijn genoeg doorbraken om hoop uit te putten. Het is inmiddels aangetoond dat als je iedereen behandelt met hiv-remmers, je echt iets doet tegen transmissie van het virus”, zegt de Bree. Grootschalige toegang tot hiv-remmers is dus niet alleen goed voor de individuele patiënt, maar voor de gehele bevolking. Ze heeft nog meer hoopvol nieuws. “We weten dat mannenbesnijdenis in hoogrisicogebieden een belangrijk effect heeft. Uit verschillende recente studies onder homomannen in Londen en Parijs blijkt dat profylactische toediening van hiv-remmers de kans op besmetting met 86% verlaagt. We hebben goede medicatie, er komen steeds meer medicijnen en ik verwacht dat die op termijn nog goedkoper worden. En er zijn allerlei veelbelovende resultaten uit het onderzoek naar een vaccin.”

Genoeg om optimistisch te zijn, maar is de Bree niet bang dat de aandacht voor hiv gaat verslappen? De wereld investeert al heel lang heel veel in deze ziekte. Is de lobby sterk genoeg? “Dat denk ik wel. Bovendien zijn de effecten en aantallen nog steeds zo overweldigend dat de noodzaak om te blijven investeren in hiv-bestrijding volgens mij nog heel duidelijk is.”

Malaria

*+ Ziektelast is gehalveerd
- Behaalde resultaten zijn fragiel, grootste uitdagingen komen nog*

Als het gaat om de bestrijding van malaria zijn de VN, de Wereldgezondheidsorganisatie en het internationale _Roll Back Malaria_-initiatief onmiskenbaar in een juichstemming. Het doel was om de zowel het aantal gevallen van malaria als het aantal sterfgevallen door malaria drastisch terug te brengen. Met afnames van respectievelijk 37% en 58% is dat zonder meer bereikt. Indrukwekkende cijfers, maar toch neemt het niet weg dat in 2014 naar schatting 200 miljoen mensen werden getroffen door malaria, waarvan bijna 600.000 het niet overleefden. De ziektelast mag dan grofweg zijn gehalveerd, nog steeds overlijdt iedere minuut iemand, meestal een jong kind, aan malaria.

De kwetsbaarheid van succes in de strijd tegen malaria bleek ook duidelijk tijdens de recente uitbraak van ebola in West-Afrika. Bousema: “Doordat in de getroffen landen het gezondheidssysteem volledig lam werd gelegd steeg het aantal malariadoden snel. Er zijn tijdens de epidemie veel meer mensen aan malaria overleden dan aan ebola.”

Resistent

Een ander serieus probleem is dat in Zuid-Oost Azië de malariaparasiet in hoog tempo resistent aan het worden is tegen de gangbare geneesmiddelen. “Dat is de laatste vijf jaar heel snel gegaan”, aldus Bousema. “In delen van Cambodja is nu al de helft van de malariagevallen niet meer te behandelen met gangbare medicijnen. Nu is malaria daar een relatief veel minder groot probleem dan in Afrika, maar de risico’s spelen op wereldschaal. Het is zeer wel denkbaar dat medicijnresistentie India bereikt en vervolgens ook Afrika. Dat zal grote gevolgen hebben.”

Een eenvoudige behandeling is de sleutel tot succes. “Een belangrijke reden dat we in Afrika zoveel voortgang hebben geboekt met malariabestrijding is dat we een goed middel hebben dat patiënten geneest in een driedaagse kuur. Dat is haalbaar in gebieden met een beperkte infrastructuur. Maar als we te maken krijgen met resistentie en we moeten, net als bij tuberculose, naar een ingewikkeld behandelschema met verschillende malariamedicijnen, is dit praktisch enorm problematisch. Het zal therapietrouw ondermijnen en behandelsuccessen bedreigen. Daarom moeten we blijven investeren in de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen; we moeten snel kunnen overstappen als de oude middelen niet meer werken.”

De behoefte aan een goed gevulde pijplijn geldt ook voor de insecticiden, zegt Bousema. “We zien dat de muggen steeds vaker en snel resistent worden tegen bestrijdingsmiddelen. Het lastige aan malaria is dat er geen magic bullet is. Je moet op heel veel fronten opereren. Je hebt én geneesmiddelen én klamboes én insecticiden én betere huizen nodig. Dat vraagt bovendien een goede infrastructuur en goede logistiek, anders kom je er nog niet. En een vaccin dat verspreiding van malaria voorkomt zou uiteraard ook enorm helpen.”

Valse voldoening

Het is vooral de dubbele boodschap die Bousema de meeste zorgen baart. “Het grote gevaar is dat het positieve nieuws een vals gevoel van voldoening creëert. Dat overheden denken dat we er bijna zijn en dat het wel een tandje minder kan. We willen graag laten zien dat investeren zin heeft en dat we malaria echt kunnen aanpakken. Maar om alleen al de huidige resultaten vast te houden moeten de investeringen op minimaal hetzelfde niveau blijven. Als we malaria nog veel verder willen terugdringen, moeten we extra investeren. Het laaghangende fruit is nu geplukt, de makkelijke winst is geboekt. Nu wordt het pas echt moeilijk.”

“Het is veel eenvoudiger om van veel malaria naar minder malaria te gaan dan van minder malaria naar geen malaria. Ook als je bijna malariavrij bent moet je nog een hele tijd blijven investeren in malariabestrijding om malaria echt uit te roeien. Die laatste fase kost evenveel inspanning en evenveel investeringen als de eerdere fases. We weten uit het verleden hoe snel malaria weer oprukt als de aandacht even verslapt. Maar dat verhaal verkoopt heel moeilijk bij donateurs en overheden. Het is daarom essentieel om realistisch optimistisch te zijn en ons ervan bewust te zijn dat malariabestrijding vraagt om een lange adem.”

Van Soolingen was onlangs in China, dat samen met India maar liefst 35% van het wereldwijde aantal tbc-gevallen voor z’n rekening neemt. “In China worden jaarlijks een miljoen tbc-diagnoses vastgesteld. De diagnostiek leunt nog sterk op de klassieke methode waarbij je onder een microscoop de aanwezigheid van de tbc-bacterie vaststelt in het sputum [opgehoest longslijm, red.]. Als we daar ook de moderne moleculaire diagnostiek gaan toepassen ben ik bang dat het aantal diagnoses verder toeneemt. Het is zeer de vraag hoe betrouwbaar zo’n getal van een miljoen is. Verder wordt meestal de resistentie tegen anti-tuberculose middelen niet vastgesteld, terwijl dit veel voorkomt.”

Traag

Van Soolingen is positief over de inspanningen van de VN en de Wereldgezondheidsorganisatie, maar niet over de doelstellingen rond tbc. Het internationale Stop TB-initiatief had als doel om in 2015 50% minder tbc-gevallen en doden te realiseren ten opzichte van 1990. Dat is volgens het VN-rapport gehaald, maar Van Soolingen plaatst daar kanttekeningen bij. “Het is goed om doelen te stellen hoor, maar de doelen zijn heel algemeen geformuleerd. Het grote probleem is dat je niet weet hoe betrouwbaar de cijfers uit de getroffen landen zijn. Bovendien is onderdiagnose een heel groot probleem bij tbc.”

De afgelopen jaren is het aantal tbc-gevallen met slechts 1,5% per jaar gedaald. Ook de VN noemt dit een zeer langzame daling. Ondanks alle inspanningen zijn we vooralsnog mijlenver verwijderd van eliminatie van tbc. “Het nieuwe doel is nu om grofweg in 2050 tbc te hebben uitgebannen, ofwel dat we minder dan een tbc-geval per miljoen mensen hebben. 2050 lijkt ver weg, maar zoals het nu gaat is dat doel absoluut niet realistisch. De ontwikkelingen gaan zo traag, in het huidige tempo halen we dat nooit.”

Er zijn verschillende redenen waarom de bestrijding van tbc zo moeizaam verloopt. Deels zijn die te vergelijken met de moeilijkheden rond andere ziekten die vooral ontwikkelingslanden of arme bevolkingsgroepen treffen. De farmaceutische industrie ziet er geen markt in, de lokale gezondheidssystemen functioneren slecht of ontbreken geheel, de bevolking is door armoede en conflicten vatbaarder voor infecties etcetera. Maar wat in het geval van tbc meespeelt is dat de veroorzaker, Mycobacterium tuberculosis, een extreem geduchte tegenstander is, die zich in de evolutie heel slim heeft aangepast aan de mens.

Latente infecties

“Deze bacterie kan ongelooflijk snel evolueren en resistentie ontwikkelen. Hier bij het RIVM doen we onderzoek aan het DNA van het zogeheten Beijing-genotype van M. tuberculosis”, vertelt Van Soolingen. “Inmiddels is deze variant ook in Oost-Europa de belangrijkste verwekker van tbc en blijkt vaak zeer resistent tegen anti-tuberculose-medicijnen. In tegenstelling tot andere resistente varianten is deze bovendien niet verzwakt, hij blijft zich verspreiden en blijft zeer besmettelijk.”

Daarnaast is de tbc-bacterie voor het grootste deel onzichtbaar en dus ongrijpbaar. De VN schat in dat maar liefst twee miljard mensen latent geïnfecteerd zijn. De bacterie houdt zich ‘slapend’ en kan niet worden aangepakt door het immuunsysteem. De kans op ontwikkeling van de ziekte is heel klein; slechts 5-10% ontwikkelt daadwerkelijk tbc eens in het leven. Maar voor de bacterie biedt de mens een heel prettige leefomgeving waar hij het jaren of zelfs decennia kan volhouden, legt Van Soolingen uit. “Ook hier in Nederland hebben we veel van die latente infecties. Daar heb je geen last van, maar dat verandert als je weerstand verzwakt. Bijvoorbeeld doordat je een andere infectie krijgt en dat is wat we bij hiv- geïnfecteerden in Afrika veel zien.”

Ook in Nederland ontwikkelt zich soms tbc uit een latente infectie. “Ouderdom, waardoor ook je weerstand afneemt, kan een trigger zijn. We zien het daarnaast de laatste jaren bij mensen die worden behandeld met medicatie die de reactie van het immuunsysteem onderdrukt, zoals bijvoorbeeld bij reuma. Ook dat kan een latente tbc-infectie de ruimte geven. Als dat gebeurt, zijn die patiënten meteen besmettelijk, maar vaak duurt het even voordat het is ontdekt. En zo kan tbc zich ongemerkt heel eenvoudig verspreiden.”

Somber

Het vermogen van de bacterie om aan het immuunsysteem te ontsnappen is ook precies waarom Van Soolingen weinig vertrouwen heeft in de ontwikkeling van een vaccin. “Ik zie dat somber in, ik denk niet dat we daar op afzienbare termijn of zelfs lange termijn in slagen. Volgens mij kunnen we beter een nieuwe strategie ontwikkelen, waarin we niet meer puur gericht zijn op het uitroeien van de bacterie, maar meer op betere controle en beheersbaarheid.” Leven met de tbc-bacterie, zonder dat die nog kwaad kan.