Migraine laat zijn sporen na

Leidse onderzoekers hebben een tijdje geleden ontdekt dat migraine kan leiden tot blijvende hersenschade, vooral bij frequente aanvallen. De behandeling zou zich dus niet alleen op pijnbestrijding moeten richten, maar ook op het voorkomen van aanvallen en daarmee het optreden van schade aan het brein.

24 juli 2007

Migraine kan leiden tot blijvende hersenschade, ontdekten Leidse onderzoekers een tijdje geleden. Hoe frequenter de aanvallen, hoe groter de kans op schade. Veel media in binnen- en buitenland besteedden daar aandacht aan, talloze bezorgde patiënten bestookten hun arts vervolgens met vragen. Wat is er nu precies gevonden, en wat moet je als patiënt aan met dit nieuws?

Jaarlijks krijgt twaalf procent van de Nederlanders een of meer aanvallen van migraine. Ze hebben dan zware hoofdpijn, misselijkheid, overgevoeligheid voor licht en geluid en soms auraverschijnselen: neurologische symptomen als het zien van lichtflitsen en een tintelend gevoel in handen of voeten. Lopen al die mensen daardoor hersenschade op? “Nee, dat is niet wat ons onderzoek laat zien”, reageert Mark Kruit. Hij deed het meeste ‘handwerk’ voor een onderzoek waarvan de resultaten ruim twee weken geleden werden gepubliceerd in het Journal of the American Medical Association (JAMA).

Kruit en zijn collega’s zagen op hersenscans van migrainepatiënten vaker schade in de hersenen dan bij controlepersonen: “We vonden bij 24 van de 295 onderzochte patiënten één of meer infarctjes – dat zijn gebiedjes in de hersenen die zijn afgestorven door zuurstofgebrek. In de controlegroep was dat bij zeven van de 140 mensen het geval.” Bijna 92 procent van de migrainepatiënten had dus geen zichtbare infarcten, tegen 95 procent in de controlegroep.

Bij 24 van de 295 migrainepatiënten vonden de onderzoekers infarctjes: door zuurstofgebrek afgestorven hersengebiedjes. Dat wijkt niet veel af van de mensen zonder migraine. In de kleine hersenen komen infarctjes bij migrainepatiënten echter zeven keer zo vaak voor. Conclusie: migraine leidt wel degelijk tot hersenschade.

Kleine hersenen

Als de onderzoekers het bij die constatering hadden gelaten, zouden ze hebben geconcludeerd dat er geen bewijs is voor de stelling dat migraine blijvende hersenschade veroorzaakt. Het verschil tussen de groepen was statistisch namelijk niet significant. Ze keken echter verder. Een vergelijking van het aantal infarcten in de kleine hersenen, evolutionair gezien het oudste gedeelte van het brein, leverde wél significante verschillen op.

Migrainepatiënten hadden daar zevenmaal vaker dode plekjes in het hersenweefsel dan gezonde controlepersonen; degenen die vaker dan een keer per maand een aanval met auraverschijnselen hadden zelfs bijna zestienmaal. Waarbij je dus wel moet bedenken dat van die groep nog steeds de overgrote meerderheid geen enkel infarct had. Infarcten in de kleine hersenen komen bij gezonde personen bijna nooit voor – slechts één van de controlepersonen had er één.

Kruit en zijn collega prof. dr. Mark van Buchem keken ook naar een ander soort hersenschade: littekenvorming in de witte stof in de grote hersenen. Dit type schade is minder zeldzaam, zegt neuroradioloog Van Buchem. “De kenmerkende vlekjes zie je op hersenscans meer naarmate iemand ouder is en zijn bloedvaten er slechter aan toe zijn. Bij mannelijke migrainepatiënten zagen we niet extra veel van zulke vlekjes, maar bij vrouwen met migraine wel. Bij hen was de kans op veel witte-stofschade verdubbeld, waarbij het risico steeg met de frequentie van de aanvallen: hoe meer aanvallen patiënten hadden gehad, hoe meer afwijkingen we zagen op de scans.”

Is hiermee nu bewezen dat migraine hersenschade veroorzaakt? Niet helemaal, menen de onderzoekers, maar het is wel erg waarschijnlijk geworden. Met name omdat een hogere aanvalsfrequentie samenhing met een grotere kans op schade. Via welk mechanisme die schade ontstaat, is nog niet duidelijk. Prof. dr. Michel Ferrari, die als neuroloog gespecialiseerd is in migraine, noemt een aantal mogelijkheden: “Het zou kunnen komen doordat de bloedvoorziening tijdens een aanval hapert in bepaalde gebieden. Het feit dat infarcten vaak gevonden werden op plaatsen waar de doorbloeding toch al niet zo best is, pleit daarvoor.

vaker iemand een migraineaanval heeft, hoe groter de kans op hersenschade.

Een andere mogelijkheid is een verstoring in de bloedstolling, waardoor bloedpropjes vaatjes afsluiten. En een derde mogelijkheid die momenteel veel aandacht krijgt is dat cortical spreading depression, het onderliggende elektrofysiologische fenomeen voor de auraverschijnselen, de schade veroorzaakt via het vrijkomen van stoffen die de hersenen kunnen beschadigen. Daarnaast zijn er nog enkele minder waarschijnlijke oorzaken te bedenken.”

Reden tot zorg

Hoewel op de hersenscans van de meeste migrainepatiënten dus niets bijzonders te zien was, is er wel reden tot zorg, vinden Kruit, Van Buchem en Ferrari. “Dit was een onderzoek onder doorsnee migrainepatiënten uit Doetinchem en Maastricht, niet onder bij migrainespecialisten bekende patiënten met ernstige klachten”, legt Kruit uit. “De helft van de migrainepatiënten die wij vonden, was er nog nooit voor naar de dokter geweest, meestal omdat ze dachten dat er toch niets aan te doen was. Als je bij een groep zware migrainepatiënten gaat kijken, vind je waarschijnlijk veel meer schade.”

Ferrari: “Dat is bijvoorbeeld aangetoond bij mensen met familiaire hemiplegische migraine, een ernstige, erfelijke vorm van de ziekte.” De techniek om beelden te maken die scherp genoeg zijn, bestaat echter nog niet zo lang, voegt van Buchem toe. “Vandaar dat er nog niet veel van dit soort studies gedaan zijn. En zeker niet zulke breed opgezette onderzoeken als het onze. Daarvoor was de medewerking van de ziekenhuizen in Doetinchem en Maastricht en van het RIVM trouwens onmisbaar.”

Het onderzoek dat nu heeft uitgewezen dat migraine schade kan veroorzaken in de kleine hersenen, is gedaan onder patiënten bij wie de klachten nog niet zeer ernstig zijn. De onderzoekers vrezen dat de hersenschade bij mensen met zware en frequente aanvallen wel eens groter zou kunnen uitpakken.

Trager denken

Schade op een MRI-scan mag dan verontrustend zijn, maar hebben de mensen waar het om gaat daar nu eigenlijk last van? Blijkbaar wisten ze zelf niet dat er iets mis was. “Nee, dat klopt, dat wisten ze niet”, antwoordt Kruit. “Maar dat wil nog niet zeggen dat er niets aan de hand is. Uit andere onderzoeken, niet bij migrainepatiënten, weten we dat infarcten en beschadigingen in de witte stof vaak samengaan met een verminderd functioneren van de hersenen, waardoor het denken trager gaat en er meer fouten gemaakt worden.

We hebben iedereen in dit onderzoek een test van twintig minuten laten doen naar het functioneren van het denken, maar de resultaten daarvan zijn nog niet geanalyseerd. Daar kan ik dus nog niets over zeggen.” De kleine hersenen, waarin de meeste infarcten werden gevonden, controleren de coördinatie en zorgen zo dat bewegingen vloeiend kunnen worden uitgevoerd. “Of die coördinatie verminderd is bij mensen met veel schade zal uit vervolgonderzoek moeten blijken.”

De ontdekking van blijvende schade betekent dat migraine meer is dan een vervelend, maar voorbijgaand verschijnsel. Ferrari: “Die vaststelling zou kunnen leiden tot een verschuiving in het doel van de behandeling. De therapie zal niet alleen gericht moeten zijn op pijnbestrijding, maar ook op het voorkomen van schade. Om dat mogelijk te maken zijn nieuwe medicijnen nodig, met name om aanvallen te voorkomen of in de kiem te smoren. Er zijn nu wel enkele middelen die dat bij sommige patiënten kunnen, maar die werken vaak vrij slecht en hebben veel bijwerkingen. We hopen dat het onderzoek naar betere medicijnen nu een impuls krijgt.”

Middelen om een aanval te stoppen of voorkomen werken vaak vrij slecht en hebben veel bijwerkingen. Hopelijk krijgt in de toekomst het vermijden van hersenschade prioriteit boven pijnbestrijding en komen er betere anti-migraine medijnen.

Veel ongerustheid

Wat moet je als migrainepatiënt nu met al deze informatie? Je vooral niet te veel zorgen maken, zeggen de onderzoekers. Ferrari: “Eerst moeten we beter begrijpen wat er aan de aan hand is en wat precies de oorzaken voor de gevonden afwijkingen zijn. We begrijpen wel dat veel mensen ongerust zijn – en dat hebben we gemerkt ook, het regende hier telefoontjes en e-mails, en van collega’s uit het buitenland hoor ik hetzelfde. Maar er is geen reden om een hersenscan te laten maken.

Wel zou ik patiënten die meer dan één aanval per maand hebben en die onvoldoende reageren op aanvalsmedicatie, willen adviseren contact op te nemen met hun behandelend arts. Zij kunnen dan bespreken of zij niet betere aanvalsmedicatie kunnen krijgen en ook migraineprofylactica zouden moeten gaan gebruiken, dus middelen die een aanval moeten voorkomen.”

Dat de ruime media-aandacht veel patiënten aan het denken zette, merkte ook neuroloog Paul Bouma in Ziekenhuis Hilversum. Hij kreeg veel vragen: “Mijn mailbox zat er vanmorgen vol mee. Sommige patiënten zijn erg geschrokken. Ik leg ze dan uit dat de discussie over migraine en infarcten al heel lang aan de gang is en dat dit de eerste keer is dat er iets gevonden wordt, bij een klein deel van de patiënten. Vervelend? Nee, ik vind het goed dat dit zo breed in de publiciteit is gekomen. Migraine wordt nog veel te vaak gezien als iets lastigs maar vrij onschuldigs, terwijl het een serieuze neurologische aandoening is. Daar mag best meer aandacht voor komen.”