Migraine is meer dan alleen hoofdpijn

Misselijk en met bonkende hoofdpijn in bed. Iedere aanval opnieuw. Dat is de realiteit voor ongeveer twee miljoen Nederlanders die leven met migraine. Migraine is een genetische hersenziekte. “Er gaat in het brein iets mis waar je zelf geen invloed op hebt”, stelt Gisela Terwindt, neuroloog en hoofd van de hoofdpijnpolikliniek in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC).

Terwindt heeft zelf een lichte vorm van migraine, maar is daar nooit door belemmerd. Haar dochter heeft een zwaardere vorm en krijgt vaak te maken met onbegrip. “Ze raakt door haar ziekte erg achterop ten opzichte van andere studenten. Als ze een aanval heeft, is ze minstens een paar dagen uit de running en mist ze dus veel. Het lastige is dat haar docenten en medestudenten haar niet zien tijdens een aanval. Op het moment dat ze weer naar college komt, lijkt het alsof er niks met haar aan de hand is. ‘Had je teveel gedronken?’ of ‘Had je geen zin?’ krijgt ze regelmatig te horen.”

Ontregelingen in het brein

Migraine is niet vast te stellen met bloedonderzoek of beeldvorming van de hersenen. De diagnose wordt gesteld op basis van het verhaal van de patiënt. Vaak beschrijven patiënten hevige hoofdpijn die gepaard gaat met misselijkheid of braken. Een derde krijgt voorafgaand aan de hoofdpijnaanvallen auraverschijnselen, zoals sterretjes of flikkeringen zien. “We weten dat auraverschijnselen ontstaan door activatie van zenuwcellen in de visuele hersenschors, het gebied in je achterhoofd dat betrokken is bij zien”, legt Terwindt uit. “Hoe groter het aangedane gebied, hoe uitgebreider de verschijnselen. Naast sterretjes of flikkeringen zien komen ook tintelingen, spraakstoornissen of in het ergste geval zelfs verlammingsverschijnselen voor.”

De hoofdpijn zelf ontstaat in een ander deel van het brein. “We denken dat er een ontregeling is in de hersenstam, waardoor patiënten gevoeliger worden voor prikkels als licht en geluid,” vertelt Hans Carpay, neuroloog in Tergooi Ziekenhuizen en auteur van het boek ‘Migraine is geen hoofdpijn’. “Verder weten we dat de connectie tussen de hoofdpijnzenuw (nervus trigeminus) en de bloedvaten die daarmee in verbinding liggen een essentiële rol speelt bij het ontstaan van hoofdpijn. Bij migraine is dus sprake van een breed complex van ontregelingen in het brein.”

Migraineaanval uitlokken

Die ontregelingen hebben een genetische basis, maar dat ligt ingewikkeld. “Voor een heel zeldzame vorm van migraine met halfzijdige verlamming is een monogenetische oorzaak gevonden”, zegt Terwindt. Dat betekent dat de ziekte toe te schrijven is aan veranderingen in één gen. Maar bij gewone migraine spelen een heleboel genen een rol; we kennen er inmiddels meer dan twintig. Variaties in die verschillende genen leveren dan samen een ‘migrainebrein’ op.

Zo’n migrainebrein is gevoeliger voor prikkels, maar er is nog veel discussie over de vraag of bepaalde prikkels een migraineaanval kunnen uitlokken. Stress wordt veel genoemd als trigger, maar hier is geen wetenschappelijk bewijs voor. Carpay gelooft dan ook niet zo erg in trigger-management. “Je kunt een mensenleven bezig zijn met het uitzoeken en elimineren van triggers. Als je denkt dat je migraine krijgt van het eten van pindakaas en je stopt daarmee, verzint je brein wel een andere smoes om een aanval te krijgen”, stelt hij.

“Het moeilijke met zulke externe prikkels is dat patiënten dit vaak zelf rapporteren. Daardoor ontstaan ook veel mythes”, zegt Terwindt. Het is heel lastig om te achterhalen of een aanval is begonnen doordat je pindakaas ging eten of dat je, doordat de aanval al was begonnen, trek kreeg in pindakaas. Terwindt vermoedt het laatste. “Ik heb zelf tussen de auraverschijnselen en de hoofdpijn in weleens tien witte boterhammen gegeten en daarna het hele huis opgeruimd. Ik bedacht toen later dat dit evolutionair gezien heel handig is, want het bereidt je voor op wat komen gaat.”

Abrupte daling van hormonen

De kans op een aanval lijkt in ieder geval sterk samen te hangen met de hormonale cyclus. “We denken dat het te maken heeft met een abrupte daling van oestrogeen”, zegt Antoinette Maassen van den Brink, farmacoloog bij het Erasmus MC. Tot de puberteit komt migraine bij jongens en meisjes even vaak voor. Daarna neemt het enorm toe bij meiden. De symptomen duiken vaak op aan het begin van de menstruatie, als de oestrogeenspiegel op zijn laagst is. Tijdens de zwangerschap en borstvoeding, wanneer de oestrogeenwaarde stabiel hoog is, lijken vrouwen beschermd tegen aanvallen. Na de bevalling keren de klachten vaak terug. En na de menopauze, als het oestrogeen stabiel laag is, zie je weer minder migraine. “Al die aanwijzingen bij elkaar schreeuwen ‘hormonen’.”

Terwindt en Maassen van den Brink werken samen om de matig begrepen invloed van hormonen op migraine op te helderen. Ook bij mannen kunnen die overigens deel van de verklaring zijn. In een kleine studie lieten ze zien dat mannen met migraine hogere oestrogeenwaarden en minder mannelijke kenmerken als baardgroei hebben in vergelijking met de controlegroep.

Link met hart- en vaatziekten

Naast de ontregeling in het brein en de rol van hormonen is er ook nog het verhoogde risico op hart- en vaatziekten dat migraine tot een grote puzzel maakt. De Duitse onderzoeker Tobias Kurth berekende onlangs in het tijdschrift JAMA dat het cardiovasculaire risico van migraine met aura zich bij vrouwen kan meten met dat van obesitas en hoge bloeddruk.
Migraine verhoogt niet alleen het risico op een beroerte, maar de kans op een hartinfarct is ook groter.

Let wel: bij jonge mensen is het risico op hart- en vaatziekten sowieso heel laag, of je nou migraine hebt of niet. Maar vergelijk je mensen met en zonder migraine met elkaar, dan zie je dat die eerste groep dus vaker hartproblemen krijgt. Begin dit jaar ontving Maassen van den Brink een subsidie van 1,5 miljoen euro om uit te zoeken wat er met het vaatstelsel van migrainepatienten aan de hand is. “Als we een vinger erachter krijgen, kunnen we er straks hopelijk iets aan doen. Het enige wat we mensen nu kunnen bieden is: je hebt migraine en daardoor meer kans op hart- en vaatproblemen. Dat is een vervelende boodschap.”

“We moeten migrainepatiënten ook niet te bang maken,” voegt Terwindt eraan toe. “Er gaat niks stuk in je hersenen door heftige aanvallen. Waarschijnlijk zijn er erfelijke factoren die je gevoeliger maken voor zowel migraine als hart- en vaatziekten, dat gaan we de komende jaren verder uitzoeken.”

Nooit naar de dokter

Het merendeel van de patiënten ziet overigens nooit een arts voor zijn migraine. Neuroloog Carpay vindt dat opmerkelijk: soms komt hij iemand tegen die acht dagen per maand doodziek op bed ligt, maar nooit hulp heeft gezocht. Patiënten hebben het idee dat er toch niks aan te doen is en laten het erbij zitten, vermoedt hij. Nog een misverstand dat hij graag de wereld uit helpt, want er is wél wat aan te doen.

De gouden standaard om opkomende aanvallen te behandelen zijn de triptanen, geneesmiddelen die eind jaren tachtig op de markt kwamen. “Triptanen bestrijden de sufheid en taalproblemen niet, maar doen wel wat aan die hel van hoofdpijn en misselijkheid”, aldus Carpay. Bij de helft van de patiënten helpen triptanen goed, bij dertig procent doet het niks.

Medicijnen om aanvallen te voorkomen zijn er ook. De meeste zijn ooit ontwikkeld voor een andere aandoening en bleken per toeval ook te werken tegen migraine, zoals pillen tegen hoge bloeddruk en epilepsie. Patiënten slikken die dus dagelijks, met de nodige bijwerkingen.

Nieuwe medicijnen

Sinds kort zijn er nieuwe middelen die speciaal voor migraine ontwikkeld zijn: de zogenaamde CGRP-remmers, maandelijks per injectie toegediend. Het middel blokkeert het eiwit CGRP, dat bij een aanval vrijkomt uit de zenuwuiteinden en dan de bloedvaten verwijdt. In de hersenvliezen leidt deze reactie tot vreselijke hoofdpijn. Carpay en andere hoofdpijnspecialisten behandelen er nu patiënten mee die niet reageren op andere medicatie. Ze doen dat alleen binnen een _medical need_-programma, wat inhoudt dat fabrikanten de middelen gratis verstrekken zolang deze nog geregistreerd zijn of terugbetaald worden. Carpay ziet dat bij zo’n tachtig procentvan de patiënten de migraine sterk afneemt. “Ik vind dit echt een grote doorbraak,” zegt hij. “In onderzoek naar nieuwe middelen is eerder nooit veel goeds gevonden.”

Maassen van den Brink, die zelf betrokken is geweest bij de ontwikkeling van CGRP-remmers, zou graag de veiligheid voor het hart op de lange termijn uitzoeken. “Er zijn veiligheidsstudies gedaan bij mannen met slagaderverkalking in de grote bloedvaten. Maar CGRP werkt juist in op de kleine bloedvaatjes en daarin zien we bij vrouwen met migraine juist afwijkingen.”

Terwindt is ook enthousiast over de nieuwe behandeling, ook al slaan de injecties bij haar dochter niet aan. “Met dit middel kunnen we nog steeds niet iedereen helpen. Het blijft zoeken naar nieuwe medicijnen, die we kunnen afstemmen op de individuele patiënt.”