Met een gepersonaliseerde DNA-medicatiepas kan een apotheker of arts snel zien of je een medicijn wel goed verdraagt. Is een DNA-medicatiepas de oplossing voor nare bijwerkingen van geneesmiddelen?
“Mocht ik ooit dikkedarmkanker krijgen en daarvoor in aanmerking komen voor chemotherapie met capecitabine, dan heb ik maar de helft van de standaarddosering nodig”, zegt Jesse Swen, hoogleraar klinische farmacie en farmacogenetica in het LUMC. Hij legt een pasje op tafel met daarop het LUMC-logo, zijn naam, geboortedatum en een QR-code. En het woord ‘DNA-medicatiepas.’
Hij scant de QR-code met zijn telefoon. Er verschijnt een hele rits van medicijnen op alfabetische volgorde. Klikt hij een medicijn aan, dan verschijnt een stuk tekst dat leest als een bijsluiter: waar het medicijn voor is en een persoonlijk advies hoeveel je ervan moet nemen. Bij de pijnstiller codeïne staat er bijvoorbeeld dat het niet zo geschikt is voor Swen. Als je dat neemt, moet het lichaam het eerst omzetten in morfine voordat het werkt. En dat omzetten gebeurt bij Swen heel langzaam. Dat komt door een afwijking in het enzym CYP2D6 (zie kader).
Enzymen zijn eiwitten die in het lichaam tal van reacties helpen uitvoeren. De blauwdruk daarvoor ligt verstopt in het erfelijk materiaal. Je DNA bepaalt dus in belangrijke mate hoe snel je lichaam een medicijn verwerkt. En ook hoe goed het medicijn werkt en of je er overgevoelig voor bent. Dat kan van persoon tot persoon verschillen door genetische variaties in enzymen.
Swen en zijn collega’s zetten de informatie over 39 gen-medicijncombinaties en bijbehorende dosisadviezen op een DNA-medicatiepas. Door de QR-code te scannen, kan een apotheker of arts zien of de pashouder een medicijn snel opneemt en afbreekt of juist niet. Zo nodig kan de dosis worden aangepast. Dat levert soms minder bijwerkingen op, bleek eerder al uit onderzoek. Mensen bij wie de medicatie was aangepast op het DNA-profiel, meldden minder vaak bijwerkingen dan mensen die de standaardbehandeling kregen. Het onderzoek leidde tot Kamervragen: moesten niet álle Nederlanders een DNA-medicatiepaspoort krijgen?
Daar is wat voor te zeggen. Dat vindt ook Kees Kramers, internist en hoogleraar klinische farmacologie bij het Radboudumc, en niet betrokken bij de Leidse DNA-medicatiepas. “Er zijn middelen tegen depressie waarbij pas na zes tot acht weken duidelijk is of iemand er baat bij heeft. Als je vooraf op basis van genetische informatie weet dat er mensen zijn die het middel snel afbreken, kun je meteen beginnen met een hogere dosis.”
Eerder onderzoek naar de DNA-medicatiepas leidde tot Kamervragen.
De Tweede Kamer CC-BY-NC 4.0Gepersonaliseerde dosis
Bij sommige geneesmiddelen is medicatie afgestemd op het DNA zelfs van levensbelang. Bij het hiv-middel abacavir bijvoorbeeld, waarop 4 tot 5 procent van de patiënten een ernstige overgevoeligheidsreactie krijgt. Of bij het antikankermiddel 5-fluorouracil, waarbij 1 op de 200 mensen levensbedreigende bijwerkingen krijgt. Zij moeten dan een ander medicijn krijgen.
Maar wat Kramers betreft hoeft de informatie over enzymvarianten niet op een DNA-medicatiepas te staan. Die informatie staat namelijk al in de kennisbank van apothekers – daarin staat alles over de samenstelling van medicijnen, waar ze voor zijn, de dosering et cetera. En dus ook adviezen wanneer een medicijn niet te gebruiken. Geldt er voor een geneesmiddel een advies dat het een ernstig gevaar op kan leveren voor de patiënt, dan wordt standaard eerst DNA van de patiënt bekeken om te kijken of het middel wel geschikt is.
Voor veel andere medicijnen kom je er volgens Kramers zonder al te veel brokken vrij snel achter of een medicijn goed werkt. Bij bètablokkers, onder meer voor hoge bloeddruk en hartritmestoornissen, kun je meten hoe de patiënt erop reageert. “Dat kun je uitzoeken met behulp van genetica, maar je kunt ook gewoon beginnen met een dosis van 50 milligram, de pols van de patiënt meten en eventueel de dosis ophogen. Dat is veel handiger en sneller.”
Daarbij vraagt Kramers zich af of het uitzoeken van genetische varianten de kosten wel waard is. Voor de medicijnen die zonder DNA-kennis gevaar kunnen opleveren voor sommige patiënten, is dat zeker het geval, benadrukt hij. Maar voor mildere klachten twijfelt hij. Het wordt weliswaar steeds goedkoper om grote hoeveelheden DNA in kaart te brengen, maar de kosten daarvan vindt hij niet opwegen tegen de hinder van milde klachten.
Jesse Swen vindt juist dat ook de milde klachten er voor veel patiënten toe doen. “In de zorg bewegen we steeds meer toe naar wat voor de patiënt belangrijk is. Voor veel patiënten zijn ook milde klachten als diarree en misselijkheid enorm vervelend.” Swen en zijn team zijn nog bezig met de analyse van de kosten, maar volgens Swen lijken die mee te vallen.
Slim hergebruik
De DNA-medicatiepas zelf is overigens niet nieuw. In 2023 kregen 20 duizend Nederlanders er eentje, een record. Het ging daarbij om patiënten die een van de 100 medicijnen voorgeschreven kregen waarvoor een gen-medicijnadvies beschikbaar is. Voor hun onderzoek combineerden Swen en collega’s kennis over alle gen-geneesmiddelcombinaties op één pas. Ook het Amsterdam UMC en het Maasstadziekenhuis in Rotterdam doen mee aan het Leidse initiatief. Het Erasmus MC heeft zijn eigen DNA-medicatiepas.
— Jesse Swen
Binnenkort krijgen ook deelnemers aan het grote wetenschappelijk onderzoeksproject Lifelines in Noord-Nederland een DNA-medicatiepas, in de vorm van de speciaal ontwikkelde app ‘Gen en Geneesmiddel’. Op dit moment hebben 1000 mensen de app al. Deelnemers aan Lifelines staan regelmatig DNA af. Dat DNA is, met toestemming van de deelnemer, eenvoudig te hergebruiken om er de informatie over de belangrijkste geneesmiddelgenen uit te filteren en persoonlijke doseringsadviezen in de app te zetten (zie kader).
Hergebruik van gegevens is precies wat Swen en collega’s willen stimuleren: iedereen bij wie om wat voor reden dan ook een DNA-bepaling wordt gedaan, zou een DNA-medicatiepas moeten krijgen. “De kennis over gen-medicijninteracties is er al jaren. Daar kunnen we veel meer gebruik van maken. Iedere arts heeft gehoord van de wisselwerking tussen medicijnen en DNA, maar toch denken veel artsen nog dat het iets is voor in de toekomst. Deze pas maakt het tastbaar en toepasbaar.”
Ook de onderzoekers van Lifelines zijn voorstander van hergebruik van DNA-gegevens. Zij vinden de DNA-medicatie-app ook zinnig voor mensen die nog geen medicijnen krijgen. Mochten die deelnemers later een medicijn nodig hebben waarvoor een wisselwerking met het DNA bekend is, dan is die informatie maar vast voorhanden, mailen ze in een schriftelijke reactie.
Verwachtingen
Ondertussen is Eline Bunnik benieuwd hoe dat praktisch werkt. Bunnik is universitair hoofddocent medische ethiek bij het Erasmus MC in Rotterdam. Ze vindt dat ontwikkelingen waarvan bewezen is dat ze nuttig en kosteneffectief zijn zo snel mogelijk beschikbaar moeten komen. Dat geldt ook voor de medicatiepas. “Maar moet je de verantwoordelijkheid daarvoor wel bij de patiënt leggen?”, vraagt ze zich hardop af. “Zo’n pas belandt bij veel mensen waarschijnlijk al snel in een la. Ze moeten dan goed begrijpen waar de pas precies voor is en eraan denken hem mee te nemen naar de arts of de apotheek.” Bunnik ziet er daarom meer in gegevens op de medicatiepas beschikbaar te maken via het elektronisch patiëntendossier.
— Ingrid Molema
De eerste ervaringen van de Lifelines-app zijn juist positief, volgens de onderzoekers. De app geeft deelnemers een gevoel van controle. Op de vraag wat deelnemers weten over wat er in een medicatiepas of -app staat en wat ze met die informatie doen, proberen de onderzoekers van Lifelines de komende tijd antwoorden te krijgen.
Lifelines-deelnemer Ingrid Molema is benieuwd of ook zij de medicatie-app binnenkort krijgt aangeboden. Toevallig is ze tevens farmacoloog en hoogleraar levenswetenschappen bij het Universitair Medisch Centrum Groningen, maar niet als onderzoeker betrokken bij Lifelines. Als hoogleraar vindt ook zij het belangrijk dat duidelijk gemaakt wordt waar de medicatieapp of -pas voor is. En vooral waar hij niet voor is. “We weten ook nog veel niet over het ontstaan van ziektes en van hoe je op medicijnen reageert”, zegt ze. “Het is niet zo dat je met de medicatieapp nooit meer bijwerkingen zult krijgen. De app kan daarom een gevoel van schijnveiligheid geven.”
Het aantal medicijnen waarvoor een wisselwerking met het DNA bekend is, is immers maar een fractie van het aantal medicijnen dat op de markt is. En wat niet bekend is, kan logischerwijs ook niet in een app of op een pas staan. Molema ziet de meerwaarde van een medicatiepas dan ook vooral voor onderzoek.
Het aantal medicijnen waarvoor een wisselwerking met het DNA bekend is, is maar een fractie van het aantal medicijnen dat op de markt is.
FreepikAndersom zijn ook lang niet alle bijwerkingen die patiënten ervaren toe te schrijven aan variaties in genetica, volgens internist Kramers. “Als dat bij 1 op de 10 van mijn patiënten met bijwerkingen zo is, is het veel”, zegt hij.
De variatie in medicijnverwerkende enzymen is maar één van de puzzelstukjes die duidelijkheid geven over hoe je reageert op medicijnen, erkent ook hoogleraar Swen. Het maakt namelijk ook uit wat je geslacht is, hoe goed je nieren werken, hoe zwaar je bent en hoe ziek je bent, legt Kramers uit. Daar wordt volgens hem nu weinig rekening mee gehouden bij het voorschrijven van medicijnen.
Kramers: “Waar we uiteindelijk naartoe willen, is een tool voor artsen en apothekers waarbij je kunt invullen: ik heb hier een vrouw van 62 die 120 kilo weegt en een verminderde nierfunctie heeft. En dus ook welke genetische variant van een CYP-enzym ze heeft. Welke dosis moet ik haar geven?”