Kinderwens na kanker

De oncoloog die de uitslag telefonisch deelde, plande voor de volgende dag een afspraak voor haar in om te praten over chemotherapie, operaties en Piens kinderwens. “Die link had ik zelf nog helemaal niet gelegd. Ik vroeg de arts waarom we het over mijn kinderwens moesten hebben. De arts wilde dit eigenlijk niet over de telefoon bespreken, maar dat gebeurde toch omdat ik er naar vroeg. Daarna realiseerde ik mij pas dat ik onvruchtbaar kon raken door de behandeling.” Een paar dagen later zat ze bij de afdeling Voortplantingsgeneeskunde van het Radboudumc. “Gelukkig had ik nog tijd om mijn eicellen te laten invriezen.”

Vrouwen en meisjes hebben verschillende opties om de kans op behoud van hun vruchtbaarheid te vergroten. Zo kunnen artsen een van de eierstokken verleggen voordat een patiënt bestraling op de onderbuik krijgt. Ook chemotherapie kan de eierstokken flink beschadigen. Verleggen heeft dan minder zin, want de chemotherapie komt in het hele lichaam terecht. Soms blijft na de behandeling de menstruatie weg en komen vrouwen vervroegd in de overgang.

Daarom kunnen vrouwen die al menstrueren voorafgaand aan de kankerbehandeling eicellen laten invriezen. Hun eierstokken worden dan met hormonen gestimuleerd zodat er meerdere follikels rijp worden. Een arts haalt met een punctie de eicellen uit de eierstokken waarna ze de vriezer in gaan. Dat proces duurt zo’n twee tot drie weken. Op het moment dat de vrouw zwanger wil worden, worden de eicellen in het lab bevrucht en daarna teruggeplaatst. De kans op een succesvolle zwangerschap is bij jonge vrouwen vergelijkbaar met een normale IVF-procedure (zo’n 25 procent per poging).

Eierstok in plakjes

Soms is er geen tijd om een eicelpunctie te doen, of is een patiënt te jong voor de ingreep omdat de eerste eisprong nog niet heeft plaatsgevonden. In die gevallen kunnen artsen een van de eierstokken invriezen. “We halen het kapsel eraf, knippen dat in heel kleine en dunne stukjes en vriezen dat in”, legt Beerendonk uit. “Je verliest veel eicellen met deze methode, dus we doen het alleen bij meisjes en bij vrouwen met een hoog risico om vervroegd in de overgang te komen.”

Tegen de tijd dat een vrouw zwanger wil worden, plaatsen artsen de ontdooide stukjes eierstokweefsel terug in de overgebleven eierstok, of net onder het buikvlies in het kleine bekken. “Het duurt helaas wel een paar dagen voordat bloedvaten het weefsel ingroeien. Omdat het weefsel tot die tijd geen zuurstof krijgt, gaan er in de tussentijd veel eicellen dood.”

Voor jongens en mannen in of na de puberteit is de behandeling vrij eenvoudig. Zij kunnen hun zaadcellen laten invriezen en worden daar ook vrijwel altijd door de oncoloog op gewezen. Voor jongens die nog niet in de puberteit zitten is het een stuk ingewikkelder. Zij maken nog geen zaadcellen aan en hebben alleen stamcellen in hun testikels.

Sinds een paar jaar kunnen jongens van een paar maanden oud tot aan de puberteit in het AMC en het Radboudumc een stukje testikelweefsel laten invriezen. “Het is een vrij nieuwe methode, maar we zien dat steeds meer kinderoncologen ouders op deze optie wijzen”, zegt stamcelbioloog Ans van Pelt, hoofd van het AMC laboratorium voor Voortplantingsbiologie.

Stamcellen vermeerderen

Om te voorkomen dat ze iedere keer opnieuw geprikt moeten worden, krijgen veel jonge kankerpatiënten een PICC-lijn die zorgverleners gebruiken om medicatie toe te dienen en bloed af te nemen. Die lijn wordt onder verdoving geplaatst. Als dat gebeurt, kunnen andere artsen meteen een stukje testikelweefsel of eierstokweefsel verwijderen. Op die manier hoeft de patiënt maar één keer geopereerd te worden. In Nederland ligt nu weefsel opgeslagen van 103 jongens en mannen. Zo’n 400 meisjes en vrouwen hebben een stukje eierstokweefsel in een vriezer liggen.

“Wereldwijd kijken onderzoekers wat de beste methode is om na de kankerbehandeling de vruchtbaarheid van mannen te herstellen”, zegt Van Pelt. Een van de mogelijkheden is het vermeerderen van de stamcellen uit het testikelweefsel. De testikels van jongetjes zijn klein en het biopt bevat vermoedelijk onvoldoende stamcellen voor de volwassen testikels. In 2009 lukte het Van Pelt en collega’s als eersten ter wereld om menselijke testiculaire stamcellen in het lab te vermeerderen. Met behulp van diermodellen kijken wetenschappers of terugplaatsen van die cellen veilig is.

Artsen hebben nog nooit testikelweefsel of testiculaire stamcellen teruggeplaatst. Daar is namelijk geen toestemming voor van de medisch ethische commissies. Toch kiest zo’n 25 procent van de ouders ervoor om alvast weefsel in te vriezen. “Een alternatief is er voor deze jonge jongens niet”, zegt Van Pelt. “We hopen dat er, tegen de tijd dat de jongens een kinderwens hebben, een manier is om de cellen of het weefsel veilig terug te plaatsen.”

Voor vrouwen met een kinderwens is die terugplaatsing al mogelijk. Als het weefsel op zijn plek zit, duurt het nog een aantal maanden voordat het actief wordt. Als het weefsel in de eierstokken is geplaatst, kan de vrouw weer spontaan ovuleren en zwanger worden. Bij vrouwen waarbij het eierstokweefsel onder het buikvlies zit, halen artsen rijpe follikels weg. Deze worden in het lab bevrucht en in de baarmoeder geplaatst.

Tot nu toe hebben artsen bij twaalf Nederlandse vrouwen eierstokweefsel ontdooid en in het lichaam geplaatst. “Vijf van hen hebben inmiddels zeven kinderen gekregen. In België passen ze de methode al langer toe en leidt het in 40 tot 50 procent van de gevallen tot een succesvolle zwangerschap”, zegt Beerendonk.

Draagmoederbank

Ook vrouwen die door de kanker kans hebben hun baarmoeder te verliezen, kunnen ervoor kiezen om eierstokweefsel terug te laten plaatsen. Zij moeten dan voor het vervullen van hun kinderwens op zoek naar een draagmoeder. En dat is in Nederland behoorlijk lastig. In Nederland mag je met behulp van een draagmoeder een kind krijgen, maar het is aan veel regels gebonden. De draagmoeder moet bijvoorbeeld zelf een voltooid gezin hebben, mag tijdens eerdere bevallingen geen keizersnee hebben gehad en ze wordt uitgebreid gescreend. Het plaatsen van een oproep voor een draagmoeder op sociale media, of zeggen dat je draagmoeder wilt zijn, is strafbaar.

Er zijn twee vormen van draagmoederschap; laagtechnologisch en hoogtechnologisch. In het eerste geval is de draagmoeder de genetische moeder. De bevruchting vindt plaats via kunstmatige inseminatie met zaad van de wensvader. Als een wensmoeder wel goede eicellen heeft, maar zelf geen baarmoeder, is hoogtechnologisch draagmoederschap mogelijk. Hierbij worden de eicellen van de wensmoeder in het lab bevrucht met spermacellen van de wensvader. Een arts plaatst vervolgens het ontstane embryo in de baarmoeder van de draagmoeder. Deze tweede vorm kan alleen in het VUmc en sinds vorig jaar bij de NIJ Geertgen kliniek. De twee klinieken voeren de behandeling uit, maar mogen niet bemiddelen tussen draagmoeders en wensouders.

Beerendonk: “Patiënten pleiten daarom voor een draagmoederdatabank zonder commerciële belangen. Ik verwacht dat daar wel ontwikkelingen komen.” In november 2019 zei minister Dekker te werken aan een wetswijziging om draagmoederschap beter te regelen. “Tot die tijd moeten artsen patiënten heel duidelijk maken wat kan en wat niet voordat ze eierstokweefsel laten invriezen”, zegt Beerendonk.

Vragen over vruchtbaarheid

Ook na de kankerbehandeling zitten veel oud-patiënten met vragen over hun vruchtbaarheid. Kanker.nl en het Radboudumc ontwikkelen daarom informatie voor deze groep. Daar zitten ook mensen bij die als kind kanker hebben gehad en destijds geen mogelijkheid hadden om hun vruchtbaarheid te behouden, of daar niet op zijn gewezen. Beerendonk: “Daar is lange tijd geen aandacht voor geweest en ik zie hoeveel vrouwen daar nu mee worstelen. Daarom is het zo belangrijk dat er erkenning komt voor de zorgen die zij hebben. We onderzoeken momenteel wat er voor deze patiëntengroep nog mogelijk is. Zo kunnen we in sommige gevallen alsnog eicellen invriezen, voordat de vrouwen vervroegd in de overgang komen.”

Bij Pien kwam de informatie gelukkig wel op tijd, maar ook bij haar speelden er veel zorgen. Bij het eerste gesprek op de poli Voortplantingsgeneeskunde realiseerden Pien en haar partner ineens hoeveel impact haar borstkanker op hun toekomstbeeld kon hebben. “In de dagen ervoor dacht ik ‘Oké, ik ben ziek, maar we gaan ervoor. Het komt wel weer goed.’ Toen het tot ons doordrong dat we misschien geen kinderen konden krijgen, hakte dat er flink in. Kinderen speelden altijd een rol in ons toekomstbeeld.” De eicelpunctie ging gelukkig goed. “Ik had heel veel rijpe eicellen, dat was echt een opsteker. De kans dat ik daarmee kinderen krijg, is gelukkig groot. Achteraf heb ik weleens gedacht: wat als dit niet zo soepel was gegaan?.”