Naar de content

'Het juiste middel is nu nog veel trial en error'

Interview met psychiater Roos van Westrhenen

Blauwe DNA-banden op een donkere achtergrond.
Blauwe DNA-banden op een donkere achtergrond.
SXC.hu, via CC 0

Voor psychiaters is het bij patiënten soms lang zoeken naar een werkend medicijn met aanvaardbare bijwerkingen. Kan dat niet anders? Psychiater Roos van Westrhenen opende een polikliniek in het Erasmus MC waar ze de gevoeligheid voor medicatie test aan de hand van DNA. “Tot nu toe komt er altijd wat uit.”

18 september 2017

Iemand met een matig ernstige depressie komt bij de dokter. De psychiater, of soms de huisarts, schrijft eerst een antidepressivum voor uit de klasse van SSRI’s (selective serotonine reuptake inhibitors). Werkt het middel bij verschillende doseringen niet goed, of geeft het bijwerkingen als hoofdpijn en droge mond die de patiënt niet goed verdraagt, dan is stap twee een andere SSRI. Bij weer tegenvallend resultaat, krijgt de patiënt in de derde ronde een tricyclisch antidepressivum voorgeschreven. Dat is een zwaarder middel dat meer en ernstigere bijwerkingen kan geven, zoals darmklachten en ophoping van urine in de blaas.

Het juiste medicijn vinden in de juiste dosering is in de psychiatrie regelmatig een ware zoektocht. “Tot nu toe is het veel trial en error”, zegt psychiater en klinisch farmacoloog Roos van Westrhenen. Medicatie afstellen op de individuele patiënt moet beter kunnen, en zij weet hoe: op basis van een genetisch profiel.

Waarom? Middelen als antidepressiva en angstremmers worden vaak door enzymen in de lever afgebroken, maar die enzymen zijn niet in ieder mens even actief. Door variatie in het DNA verschilt de activiteit tussen mensen, waardoor een medicijn in de ene persoon beter werkt dan in de ander, of beter te verdragen is. Van Westrhenen wil patiënten die medicatie (gaan) krijgen de mogelijkheid geven hun genen te laten testen. In samenwerking met de afdeling klinische chemie opende zij onlangs een nieuwe polikliniek in het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam, waar mensen terecht kunnen voor zo’n DNA-test.

Het in kaart brengen van bepaalde genen om de reactie op een geneesmiddel vast te stellen is niet nieuw, al is het vakgebied van de farmacogenetica nog jong. In de Nederlandse psychiatrie gebeurt het al op kleine schaal. Van Westrhenen: “Maar het is nu voor het eerst dat psychiaters landelijk actie ondernemen om een richtlijn op te stellen voor farmacogenetica en zodoende eerder op het juiste medicijn te komen.”

Een silhouet van een depresief persoon. Zit terneergeslagen bij een gordijn op een poef.

Bij een derde van de mensen met depressie en psychose komen behandelaars er niet uit met medicatie.

loveizlyf.blogspot.com

Wat gebeurt er precies op de nieuwe polikliniek farmacogenetica?

“Psychiatrisch patienten die bijwerkingen of ineffectiviteit van hun medicijn ervaren, worden door hun eigen behandelaar doorverwezen naar onze polikliniek. Tijdens het consult neem ik met een wattenstaafje wat wangslijmvlies af. Het DNA van de patiënt gaat naar het ziekenhuislaboratorium, waar bepaald wordt welke genvarianten iemand heeft. We testen op vijf genen die coderen voor enzymen die in de lever psychiatrische medicijnen omzetten. Voor die vijf enzymen kan je een verschillende status hebben. Het is bijvoorbeeld bekend dat in vijf tot tien procent van de blanke mensen het enzym CYP2D6 verminderd actief is, wat wil zeggen dat medicatie die door dit enzym wordt omgezet geen goede keuze is voor die groep. Op basis van de screening maak ik een individueel geneesmiddeladvies dat ik naar de behandelaar stuur.”

Wat doet het enzym CYP2D6 allemaal in de lever?

“Het is een belangrijk enzym voor omzetting van allerlei medicatie, zoals bètablokkers en bloeddrukverlagende medicijnen. Wat betreft psychiatrische medicijnen verloopt de omzetting van het antidepressivum paroxetine en het antipsychoticum haldol bijvoorbeeld via CYP2D6. Iemand bij wie dat enzym verminderd actief is, heeft bij deze medicijnen dus meer kans op bijwerkingen. En omdat het medicijn vaak niet lang genoeg in hoog genoege dosering kan worden gebruikt, is er ook meer kans dat het niet werkt.”

Voor welke patiëntengroep verwacht u de meeste winst?

“Dat hangt af van wat je ziet als winst. De grootste groep gebruikers van psychiatrische medicatie zijn mensen die SSRI’s krijgen bij depressie en angst. Vijftien procent van de mensen krijgt gedurende zijn leven te maken met een depressieve of angststoornis. Maar de economische winst zit in de hoek van de chronisch psychotische mensen, omdat zij opgenomen worden en soms hun hele leven gehospitaliseerd zijn. Daar zitten de kosten in de psychiatrie. Clozapine is soms het laatste redmiddel voor psychotische patiënten. Als dat niet aanslaat wordt het heel moeilijk iets te vinden. Misschien zou je bij deze groep moeten beginnen.”

Is er behalve genetische make-up nog iets anders dat activiteit van leverenzymen beïnvloedt?

“Jazeker, we weten dat roken de werking van het enzym CYP1A2 beïnvloedt. Bij mensen die met een psychose zijn opgenomen en op de afdeling niet mogen roken, kan de bloedspiegel van het middel clozapine omhoog gaan. Ook voeding speelt een rol. Voedingsmiddelen als broccoli, spruitjes, vlees van de barbecue, grapefruitsap, maar ook andere medicijnen kunnen de werking van leverenzymen beïnvloeden. Dit soort interacties zijn aardig in kaart gebracht. Het is niet zo dat het eten van broccoli een antidepressivum of antipsychoticum onwerkzaam kan maken, het zijn alle stapjes bij elkaar.”

Waarom wordt er in de psychiatrie nog zo weinig gebruik gemaakt van genetica?

“Er zijn op het moment weinig goede klinische studies die het voordeel aantonen. Het ontbreekt aan klinische trials van hoge kwaliteit; die gerandomiseerd, dubbelblind en met een placebogroep uitgevoerd worden. In zo’n studie wil je in de ene groep mensen medicijnen voorschrijven op basis van hun DNA, en in de andere groep zonder genentest. Als je dan kan aantonen dat mensen met screening eerder beter worden, heb je beet. Zulke studies zijn zeldzaam; de meeste studies zijn gesponsord door de industrie of zitten niet helemaal goed in elkaar. Er moet meer goed onderzoek op dit gebied komen. Ondertussen dient deze polikliniek als verkennende studie.”

Loopt de psychiatrie achter op het gebied van personalized medicine?

“In de directe patiëntenzorg doen we het goed. We bekijken de patiënt in zijn eigen context en houden rekening met wat iemand zelf belangrijk vindt. Wat betreft biologische tests in het ziekenhuis mag er nog wat gebeuren. De diagnose van psychische stoornissen gebeurt aan de hand van symptomen, we hebben geen hersenscans of bloedtests die daarbij helpen. Ik zie wel een toekomst voor het meenemen van biologische parameters in de behandeling.”

Zijn er nog andere mogelijkheden om medicatie beter af te stemmen op de patiënt?

“Bij tricyclische antidepressiva doen we een bloedspiegelbepaling. Voor deze middelen weten we de therapeutische range waarbinnen het medicijn effectief is. Voor het antipsychoticum clozapine eveneens, maar voor de veel voorgeschreven SSRI’s weten we het niet. De waarde van de SSRI in het bloed kan heel laag zijn terwijl het middel toch aanslaat, of andersom, dat bij een hoge waarde weinig gebeurt. Bloedspiegelwaardes van SSRI’s zijn per persoon zo verschillend dat je er niks over kan zeggen, behalve dat iemand zijn medicijn inneemt. Mijn collega beschreef eens de casus van een vrouw die jarenlang geneesmiddelen slikte maar toch een lage bloedspiegel had. Iedereen dacht: die mevrouw slikt haar medicatie gewoon niet. Tot uit een DNA-test bleek dat zij genetisch gezien een slechte omzetter was voor dat middel.”

Is het onjuist innemen van medicijnen een belangrijke reden dat psychiatrische medicijnen vaak ineffectief zijn?

“Therapietrouw is altijd een probleem, niet alleen in de psychiatrie. Mensen vergeten hun pillen te nemen of stoppen vanwege de bijwerkingen. In de psychiatrie speelt helaas ook dat mensen schaamte voelen om medicijnen te gebruiken. Het is heel normaal om pillen te slikken voor hoge bloeddruk of diabetes, maar op psychiatrische stoornissen rust nog steeds een stigma.”

ReactiesReageer