Borstkankerpatiënten die chemotherapie hebben gekregen, rapporteren regelmatig geheugen- en concentratieproblemen. Dat blijkt ook in het brein zichtbaar: als ze een cognitieve taak uitvoeren, zijn de betrokken hersengebieden minder actief.
Borstkankerpatiënten die chemotherapie hebben gekregen, rapporteren regelmatig geheugen- en concentratieproblemen. Dat blijkt ook in het brein zichtbaar: als ze een cognitieve taak uitvoeren, zijn de betrokken hersengebieden minder actief. Bovendien tonen scans afwijkingen in de witte stof, die de hersengebieden met elkaar verbindt. De verschijnselen werden waargenomen bij patiënten die al tien jaar ziektevrij zijn.
‘I have chemo brain! What’s your excuse?’ T-shirts met deze tekst worden al sinds enige jaren te koop aangeboden op internet. Chemo brain, zoals het in de VS in de volksmond heet, is echter meer dan een slogan op een t-shirt; het is een bekend verschijnsel bij kankerpatiënten die chemotherapie hebben gekregen. Sommigen merken dat ze na de behandeling mentaal minder goed functioneren. Ze hebben last van geheugenproblemen en hebben moeite om ergens de aandacht bij te houden. Dergelijke klachten kunnen lange tijd aanhouden, zelfs tot jaren na afloop van de behandeling.
‘In het Nederlands Kanker Instituut krijgen we dat regelmatig te horen. Daarom begonnen we tien jaar geleden met neurocognitief onderzoek bij kankerpatiënten die geen ziekte van het centraal zenuwstelsel hebben, maar toch met cognitieve problemen kampen’, vertelt neuropsycholoog Sanne Schagen van het NKI-AvL. ‘Inmiddels is wijd en zijd bekend dat bepaalde systemische therapieën – dat zijn behandelingen die het hele lichaam bereiken – bij een aantal patiënten tot cognitieve achteruitgang kunnen leiden. Welk mechanisme hieraan ten grondslag ligt, is nog onvoldoende duidelijk. We weten evenmin waarom de een gevoeliger lijkt voor dit verschijnsel dan de ander.’
Met behulp van neuropsychologisch onderzoek, experimentele studies met dieren en beeldvorming bij patiënten probeert Schagen dergelijke vragen op te helderen. Zo kwam ze terecht bij cognitief wetenschapper Michiel de Ruiter (AMC en NKI-AvL) en bij neuroradioloog Liesbeth Reneman van het AMC, die met behulp van nieuwe beeldvormende technieken de invloed van onder meer xtc, alcohol, organische oplosmiddelen en geneesmiddelen op de (zich ontwikkelende) hersenen zichtbaar maakt. Vaak zijn de veranderingen die deze middelen in het brein veroorzaken niet met het oog waarneembaar, maar wel met nieuwe MRI-technieken. Hetzelfde geldt voor chemotherapie.
Mentale inspanning
De drie onderzoekers deden een studie bij borstkankerpatiënten die tien jaar eerder succesvol waren behandeld. Ze werkten met twee kleine groepen: de ene groep kreeg na een operatie aanvullend chemotherapie en bestraling, de andere groep alleen bestraling. ‘We wisten al dat de borstkankerpatiënten die chemokuren ondergingen minder goed presteren op cognitieve tests’, legt De Ruiter uit. ‘Om te zien wat er dan in de hersenen gebeurt, legden we ze in de MRI-scanner terwijl ze bepaalde taken uitvoerden. Ze kregen een geheugentest en een opdracht waarbij ze moesten plannen en moesten onthouden welke stappen ze gezet hadden om tot een oplossing te komen, een zogenaamde executieve taak. Op de MRI-beelden volgden we de activiteit in de hersengebieden die worden aangesproken tijdens deze testjes.’
Een MRI-scanner (of voluit: magnetic resonance imaging scanner) maakt een soort foto van de activiteit in de hersenen.
NIH via CC BY-NC 2.0Van de zomer verschenen de onderzoeksresultaten in het wetenschappelijke blad Human Brain Mapping. Bij vrouwen die geen chemotherapie hadden gekregen, zag De Ruiter meer activiteit in de prefrontale cortex, die betrokken is bij cognitieve functies als beslissingen nemen, plannen en impulsbeheersing. Ook het deel van de hersenen dat de pariëtaalkwab wordt genoemd, was actiever. Dit hersengebied is onder meer verantwoordelijk voor het ruimtelijk denken.
De groep zonder chemotherapie presteerde beter op de tests dan de vrouwen die wel chemotherapie hadden gekregen. ‘Het ging om subtiele verschillen, maar statistisch wel significant’, aldus De Ruiter. ‘Wat dat voor het functioneren in het dagelijks leven betekent, verschilt van persoon tot persoon’, zegt Schagen. ‘Het hangt er bijvoorbeeld van af hoe vaak je in het dagelijks leven een beroep doet op je cognitief functioneren. We zien soms dat bij hoogopgeleide mensen een kleine verandering grote consequenties kan hebben in het dagelijks leven. Vaak komen zij nog wel tot hetzelfde resultaat, maar de mentale inspanning die ze ervoor moeten leveren is veel groter, waardoor ze soms hun werk niet meer op hun oude niveau kunnen uitvoeren.’
Witte stof
Wat de onderzoekers verbaasde, was dat de klachten en de meetbare effecten op de hersenen zo lang aanhouden. Schagen: ‘De bloed-hersenbarrière beschermt het brein tot op zekere hoogte tegen dergelijke kankerbehandelingen. Toch begint het in toenemende mate duidelijk te worden dat vele chemotherapeutica via directe of indirecte mechanismen het brein beïnvloeden.’
‘Hersencellen zijn veel gevoeliger dan andere lichaamscellen, dus de gedachte is dat zelfs minieme hoeveelheden van een medicijn die door de bloed-hersenbarrière sijpelen, schade kunnen aanrichten’, vult De Ruiter aan. Hij keek daarom met behulp van een relatief nieuwe MRI-techniek – Diffusion Tensor Imaging – naar de kwaliteit van de witte stof, die de verbinding vormt tussen de verschillende hersengebieden. Die was bij de patiënten die chemotherapie kregen duidelijk minder. Hoe slechter zij scoorden op de testjes, hoe meer de kwaliteit van de witte stof op sommige plekken was aangetast. ‘Niet dat er gaten in vallen, maar je ziet toch afwijkingen’, verduidelijkt De Ruiter. Reneman: ‘Dezelfde afwijkingen zie je bij mensen met het Organo-Psycho Syndroom (OPS), een ziekte die veel bij schilders voorkomt.’ Omdat zij vaak aan organische oplosmiddelen zijn blootgesteld, hebben ze schade opgelopen aan het zenuwstelsel – reden waarom dergelijke oplosmiddelen tegenwoordig verboden zijn.
Stress
Inmiddels zijn het NKI en het AMC gestart met een vervolg op de studie, die nog maar een kleine groep vrouwen betrof. Deze vrouwen hadden bovendien een zeer zware chemokuur gekregen. Tegenwoordig worden zulke zware behandelingen nog maar zelden toegepast. De Ruiter: ‘Toch kozen we juist voor die vrouwen omdat de kans dan heel groot was dat we een effect zouden meten.’ De volgende studie zal nagaan of de standaard chemotherapie-kuren die nu gegeven worden een zelfde invloed hebben op de hersenen. Bovendien worden er metingen gedaan voordat de behandeling met medicijnen begonnen is. Aan de studie zal ook een groep borstkankerpatiënten meedoen die alleen bestraald wordt, en er komt een controlegroep die uit gezonde mensen bestaat.
‘We gaan zowel de directe als de indirecte effecten op de hersenen bekijken’, vertelt De Ruiter. ‘Ook willen we uitzoeken of factoren als stress en bepaalde genetische kenmerken bijdragen aan het ontstaan van schadelijke effecten van de chemotherapie.’
‘Op dit moment kunnen we weinig doen om de achteruitgang van de cognitieve vaardigheden te beperken’, stelt Schagen. ‘We weten nog niet precies welke middelen voor de schadelijke effecten zorgen. Evenmin weten we hoe we de functies kunnen herstellen. Wat we wel kunnen, is trainingen geven die mensen beter met de klachten leren omgaan.’
Schagen merkt dat steeds meer patiënten zich zorgen maken om dit soort bijwerkingen van chemotherapie, zelfs al voordat de behandeling is begonnen. Gelukkig kunnen artsen bij bijvoorbeeld borstkanker steeds beter voorspellen voor wie aanvullende chemotherapie noodzakelijk is, en wie deze minder hard nodig heeft. Zo kun je onnodige chemokuren voorkomen, en dat verhoogt dan weer de kwaliteit van leven van de patiënt.’