Hebben we genoeg aan embryoselectie?

Hij vertelde het maar meteen op hun tweede date. Want als ze echt zo leuk zou zijn als hij dacht, dan kon hij er maar beter niet nog een half jaar mee wachten. Zijn ‘geheim’: hij is gendrager van Huntington, een ernstige, en uiteindelijk dodelijke hersenziekte. ‘Een combinatie van ALS, Parkinson en Alzheimer’, zo omschrijft Rob Haselberg (40) het zelf. Vanaf het moment dat de ziekte zich openbaart, heb je gemiddeld nog vijftien jaar te leven. Je kunt je steeds minder goed bewegen en krijgt psychiatrische problemen. Je belandt in een rolstoel, wordt bedlegerig en overlijdt.

Huntington is bovendien een erfelijke ziekte: de kans om het door te geven aan je kinderen is vijftig procent. In de generatie van zijn moeder zijn vijf van de elf familieleden positief getest, inclusief zijn moeder. Bij haar is de ziekte al ver gevorderd, waardoor ze nu in een verpleeghuis woont. Dat is ook Haselbergs vooruitzicht: de ziekte is namelijk nog niet te vertragen of te genezen.

Een kindje

Haselberg heeft nu nog geen symptomen van Huntington en leidt een druk bestaan, dat voor een groot deel is gewijd aan zijn ziekte. Hij is wetenschapper, werkt bij een startup die gentherapie bij onder meer Huntington onderzoekt, en hij zit in het bestuur van de patiëntenvereniging van Huntington. Zijn date is inmiddels zijn vrouw geworden. Een aantal jaar geleden spraken ze de wens uit samen een kindje te willen. Alleen dan niet met Huntington. Maar hoe doe je dat, als je je belastende genen niet door wil geven?

Haselberg en zijn vrouw besluiten een PGT-traject in te gaan. PGT staat voor Preïmplantatie Genetische Test en wordt ook wel embryoselectie genoemd. Het is een ivf-behandeling waarbij vroege embryo’s onderzocht worden op een ernstige genetische aandoening en alleen die embryo’s in de baarmoeder worden geplaatst waarbij de aanleg niet is gevonden. De betrouwbaarheid van de genetische test bij PGT is 95-99 procent.

Een keus

Haselberg: “Mijn ouders konden er niets aan doen, maar ik heb een keus.” Dat klopt. Voor toekomstige ouders, die al vóór hun zwangerschap weten dat er een grote kans is dat ze een erfelijke aandoening aan hun kind kunnen doorgeven, is er de mogelijkheid van embryoselectie. Met PGT hoef je geen ingewikkelde keuze te maken over het wel of niet afbreken van een gewenste zwangerschap. Een nadeel: PGT duurt lang (vaak meer dan een jaar) en is fysiek en mentaal zwaar door de vele keuzes die je moet maken, het ivf-traject dat eraan vastzit en de onzekerheid of het traject gaat slagen.

PGT is relatief succesvol. In 1997 werd in Nederland het eerste kindje geboren na toepassing van PGT en inmiddels zijn er 1400 kinderen bijgekomen (de stand eind 2022). Ging het in de beginjaren nog om een handjevol mensen dat een zo’n traject doorliep, de prognose voor 2024 is negenhonderd behandelingen. Gemiddeld lukt het nu om bij veertig tot vijftig procent van de paren binnen drie behandelingen een succesvolle zwangerschap te bereiken. Konden genetici halverwege de jaren negentig nog maar één aandoening per PGT-test opsporen, sinds kort kunnen wensouders met een PGT-indicatie gebruikmaken van OnePGT, een universele test die alle bekende ziektebeelden over het hele genoom kan identificeren. De voorbereidende fase van de behandeling kan daardoor minder lang duren: in plaats van zes ongeveer vier maanden.

Een oplossing

Dat klinkt allemaal hoopvol, zou je denken. Hebben we dan überhaupt CRISPR-Cas nog wel nodig, een techniek waarmee we in de toekomst bij embryo’s de erfelijke ziekte uit het DNA zouden kunnen knippen? Volgens klinisch embryoloog en landelijk coördinator PGT Edith Coonen, is het antwoord daarop ‘ja’: “Mits goed onderzocht is hoe het veilig en efficiënt kan, en onder welke omstandigheden en voorwaarden de maatschappij vindt dat het zou moeten kunnen.” Coonen is als onderzoeker vanaf de start in 1990 bij PGT betrokken en nog steeds werkzaam bij het Maastricht UMC+, de enige instelling in Nederland met een vergunning voor PGT. Ze was in 1995 de eerste die deze behandeling (toen nog PID genoemd: pre-implantatie diagnostiek) uitvoerde.

Coonen is enthousiast over de mogelijkheden van PGT, maar ziet ook mensen die er niet mee geholpen zijn: “Er zijn patiënten waarbij we zelden of nooit een niet aangedaan embryo vinden. We weten niet altijd waar dat precies aan ligt. Voor hen zou CRISPR-Cas een oplossing kunnen zijn.” Coonen noemt nog een voordeel: “Als je embryo’s zou kunnen corrigeren, dan zou je in theorie minder embryo’s hoeven te creëren om uiteindelijk toch een genetisch gezond embryo te kunnen plaatsen.” Bovendien zijn ivf en genetica twee verschillende dingen, zegt de onderzoeker: “Vaak zien we dat een embryo dat genetisch geschikt is, dat embryologisch gezien helemaal niet is. Het ingrijpen in het embryo-DNA zou een optie kunnen zijn die meer mogelijkheden biedt dan PGT.”

Niet romantisch

Maar net als PGT, zal ook CRISPR-Cas geen wondermiddel blijken, waarschuwt Coonen: “We zien in de praktijk dat patiënten op zoek zijn naar zekerheid, maar doordat er steeds meer kan, zijn er ook steeds meer keuzes om te maken. We weten een heleboel en kunnen veel onderzoeken, maar de relatie tussen wat we vinden en wat dat uiteindelijk tot gevolg heeft, is lang niet altijd zeker. Hoe complexer alles wordt, hoe belangrijker het wordt om te beseffen dat onzekerheden ook blijven.”

Klinisch geneticus Sonja de Munnik informeert mensen in het Maastricht UMC+ over hun keuzes op het gebied van PGT en herkent de last van de toegenomen keuzes: “Vaak is het moeilijk voor mensen om te horen dat ze een genetische aandoening hebben, omdat ze dan ook een verantwoordelijkheid voelen om er iets mee te doen en voor veel keuzes komen te staan. Dat maakt het niet makkelijker, want aan alle keuzes die je maakt zitten voor- en nadelen. De hele romantiek gaat er wel vanaf, zeg maar. En stel je zegt: ‘Wij vinden het wel acceptabel’, gaat jouw kind jou dat later dan kwalijk nemen?” Volgens De Munnik is het vooral belangrijk dat je het later kunt uitleggen aan je kind: “Dat je kunt teruggrijpen op de overwegingen die je nu met de beste bedoelingen en met de kennis van dit moment maakt.”

Glijdende schaal

Het aanpassen van embryo-DNA zou een meerwaarde kunnen zijn voor de stellen die zij begeleidt, maar zo ver is het nog lang niet: “Het principe is natuurlijk mooi, dat je iets kunt herstellen. Alleen zitten er nog veel haken en ogen aan als je het hebt over veiligheid of ethische vragen rondom deze techniek. Voor wie gaan we dit doen en onder welke voorwaarden?”

Besluiten we in Nederland toch om te gaan repareren met CRISPR-Cas, dan zouden artsen het per individueel geval moeten bekijken: “De ervaringen van mensen met een erfelijke ziekte zijn allemaal anders: wat voor de een ondraaglijk is, is dat voor de ander niet.” Tegelijkertijd moet je grenzen stellen, ook vanwege het risico van een glijdende schaal. Werd PGT in de jaren negentig alleen uitgevoerd bij heel ernstige aandoeningen waaraan kinderen vroeg overleden, later werden bijvoorbeeld erfelijke borst- en eierstokkanker ook een indicatie voor PGT: “Dat is ook ernstig, maar hiermee kunnen de meeste mensen zonder veel problemen veertig worden.”

Last resort

Haselberg is voorstander van het onderzoeken van de mogelijkheden van CRISPR-Cas in embryo-DNA en zet zich hier vanuit de patiëntenvereniging van Huntington actief voor in: “Ik heb gezien hoe zwaar PGT voor mijn vrouw is geweest: fysiek, maar ook mentaal. Als je gebruikmaakt van CRISPR-Cas kan je een ziek embryo gezond maken en hoef je minder embryo’s aan te maken. In plaats van te selecteren ga je repareren. Dan hoef je niet nog een ivf-ronde door.”

Uiteraard zou dan per individueel geval gekeken moeten worden naar de noodzaak van selecteren of repareren, benadrukt Haselberg: “Ik zie CRISPR-Cas als een last resort en niet als een first option. Het zou een aanvulling op PGT kunnen zijn: als blijkt dat er na embryoselectie geen gezonde embryo’s zijn, gooi je ze niet weg, maar bewaar je ze om te kunnen repareren. Dan hoef je niet nog een keer door een ivf.”

Voor Haselberg en zijn vrouw is dat niet meer nodig: twee jaar geleden werd na een succesvolle PGT een gezonde zoon geboren.