Epilepsie

Reeds in de oudheid beschreven artsen als Hippocrates en Galenus patiënten die regelmatig last hadden van aanvallen van bewustzijnsverlies. Tegenwoordig noemen we deze aandoening epilepsie. Vooral in de Middeleeuwen legde men, vanwege het onvoorspelbare en plotse karakter van de aanvallen, een verband tussen epilepsie en een goddelijke vingerwijzing naar stervelingen. Dit paste in de visie van die tijd, waarin de oorzaak van ziekten en epidemieën vaak werd gezocht in de zondigheid van de mens.

Tijdens de Late Renaissance en de daaropvolgende eeuwen ontstond een realistischer beeld van epilepsie. Boerhaave en later Jackson, Gowers en Charcot beschreven zeer precies de klinische kenmerken van de epileptische aanvallen.

Aanvallen van bewustzijnsverlies

Het belangrijkste kenmerk van epilepsie is, dat de aandoening slechts op bepaalde momenten merkbaar aanwezig is. Daarbuiten heeft de patiënt geen hinder van de aandoening en ziet hij er ook volstrekt normaal uit. Maar als er een aanval optreedt, is de patiënt vaak hulpbehoevend. Door het verlies van de controle over het eigen lichaam en soms van het bewustzijn, kan de patiënt zichzelf ernstig verwonden. We spreken van het optreden van epilepsie als iemand minstens tweemaal in zijn leven een epileptische aanval doormaakt.

Dankzij de ontwikkeling van de elektro-encefalografie (EEG), een techniek waarmee men de elektrische activiteit in de hersenschors meet, heeft men een beter begrip gekregen van de onderliggende oorzaken en mechanismen van epilepsie. De laatste decennia is onze kennis van epilepsie enorm toegenomen, zowel wat betreft medische als sociale, psychologische en pedagogische aspecten.

De term epilepsie komt van het Griekse woord epilambanein, dat ‘plots aangrijpen’ betekent. Deze term onderstreept het meest opvallende verschijnsel van de aandoening. De term epilepsie is niet synoniem met een enkele ziekte, maar weerspiegelt slechts het optreden van een verschijnsel, namelijk de epileptische aanval. Deze aanval is een episode van gedragsverandering of subjectieve beleving die het directe gevolg is van een abnormale elektrische ontlading in de hersenschors. De ontlading ontstaat doordat groepen zenuwcellen in die hersenschors overdreven prikkelbaar zijn.

De aard, de plaats en de verspreiding van de abnormale elektrische ontlading bepalen de klinische kenmerken van de aanval. Een epileptische aanval kan veralgemeend of partieel zijn. In het eerste geval treedt de ontlading op hetzelfde ogenblik in beide hersenhelften op. Bij de partiële aanval is er steeds een zekere plek in de hersenen van waaruit de epileptische activiteit zich verspreidt.

Uit bevolkingsonderzoek blijkt dat er jaarlijks per honderdduizend inwoners zeventien tot zeventig nieuwe gevallen van epilepsie zijn en dat het totaal aantal mensen met epilepsie drie tot vijftien per duizend inwoners bedraagt. Men schat het aantal epilepsiepatiënten in zowel Nederland als in België op minstens vijftigduizend. Van die patiënten ondervinden zeven op de tien – mits ze dagelijks medicijnen innemen – niet of nauwelijks last van de aanvallen. De overige patiënten hebben ofwel middelmatige of zelfs niet-gecontroleerde epilepsie. In het laatste geval spreekt men van moeilijk behandelbare of refractaire epilepsie.

De veralgemeende aanval

Bij epilepsie onderscheidt men de partiële aanval, die zich vanuit de focus eventueel uitbreidt tot een tonisch-clonische aanval, en de veralgemeende aanval.

De veralgemeende aanval leidt meestal tot een daling van het bewustzijn zonder of met miniem verlies van de normale spierspanning en zonder het optreden van spiertrekkingen. Bij herhaalde en kortstondige onderbrekingen van de activiteit met abrupt begin en einde, spreekt men van afwezigheden of absences. Absence-epilepsie, vroeger ook petit mal genoemd, komt meestal voor op vroege schoolleeftijd en vaker bij meisjes dan bij jongens. Er is een erfelijke aanleg. Het EEG vertoont specifieke afwijkingen. Absences reageren doorgaans zeer goed op behandeling met anti-epileptische medicijnen.

De veralgemeende epileptische ontlading kan naast absences ook kortstondige, ritmische spierschokken van de ledematen veroorzaken, zonder dat het bewustzijn is aangetast. Men spreekt van myoclonische aanvallen of myoclonieën. Het EEG toont vaak typische kenmerken. Myoclonieën treden echter ook wel buiten het kader van een epileptische aandoening op, zoals bij bewegingsstoornissen of ruggemergaandoeningen. Myoclonieën zijn met medicijnen gemakkelijk te bestrijden.

De veralgemeende epileptische ontlading kan ook aanleiding geven tot een grote aanval. Dan treedt er naast het bewustzijnsverlies een volledig verlies van spierspanning op. Men spreekt van een veralgemeende tonisch-clonische aanval. De getroffen persoon valt en vertoont een opeenvolging van algehele spierkramp (tonische fase) en schoksgewijze en ritmische spierontspanning (clonische fase) van de spieren van de romp en de ledematen.

Door zuurstoftekort kan tijdens zo’n aanval de huid blauw gaan verkleuren. Vaak schreeuwt de patiënt luidkeels bij het begin van de tonische fase. Hij bijt op zijn lippen en zijn tong en verliest urine. Na de aanval volgt vaak een langdurige periode van verwardheid en geheugenverlies voor het gebeurde, de zogenaamde postictale fase. Omwille van het spectaculaire karakter van dit type aanvallen, waarbij de persoon zich ernstig kan verwonden, spreekt men van grand mal. De termen stuipen, convulsie en vallende ziekte verwijzen eveneens naar dit type aanval, dat slechts bij een minderheid van de patiënten voorkomt. Een doeltreffende behandeling met anti-epileptische medicijnen moet in de eerste plaats dit type aanval voorkomen. Hoe dramatisch een veralgemeende aanval ook kan lijken, meestal gaat dit verschijnsel vanzelf weer over. De patiënt kan doorgaans na enkele minuten tot een uur of twee zijn activiteiten verder vervolgen. Een opname in een ziekenhuis is slechts bij uitzondering nodig, namelijk als de epileptische aanvallen elkaar snel opvolgen. Dan spreken we van status epilepticus.

De partiële aanval

Bij een partiële epileptische aanval veronderstelt men een haard of focus. Dat is een aanwijsbare plaats in de hersenschors waar zich de buitensporige elektrische ontlading voordoet. De epileptische activiteit kan zich steeds naar andere zones aan dezelfde kant of naar de andere hersenhelft verspreiden.
De kenmerken van een partiële aanval hangen af van de plaats waar het epileptisch fenomeen ontstaat en van de verspreiding ervan. De classificatie maakt een onderscheid naarmate de episode al dan niet met een bewustzijnsverandering gepaard gaat. Bij het ontbreken van een bewustzijnsverandering spreekt men van een enkelvoudige partiële aanval. Als er wel een bewustzijnsverandering optreedt, is er sprake van complexe partiële aanvallen.

Partiële aanvallen gaan soms gepaard met een voorgevoel, de zogenaamde aura, waarbij patiënt de aanval op een kenmerkende wijze voelt aankomen. Vaak kan de patiënt zich dan in een veilige positie brengen, nog voor er bewustzijnsverlies optreedt. Als de aanval eenmaal goed is begonnen, vertoont de patiënt allerhande motorische activiteit die meestal onhandig en niet of slechts gedeeltelijk doelgericht zijn; dit zijn de ‘automatismen’ en het ‘semi-doelgericht gedrag’. De partiële aanval kan ook aanleiding geven tot een gegeneraliseerde aanval; dit is de secundair veralgemeende partiële aanval. Het EEG bij patiënten met partiële aanvallen is tussen de aanvallen door vaak gestoord. In sommige gevallen kan men bij de behandeling van partiële aanvallen een duidelijke oorzaak vinden, bijvoorbeeld een hersentumor.

De diagnose van epilepsie

Deze EM-foto laat zien hoe zenuwcellen zijn verbonden. Voor de overdracht van signalen zijn neurotransmitters verantwoordelijk. Een signaal plant zich in zenuwcellen voort als een elektrische stroom, maar komt in feite overeen met het in- en uitstromen van natrium-, kalium- en chloorionen.

Om te komen tot een diagnose van epilepsie, gebruikt een arts vaak een combinatie van gegevens. Het relaas van de patiënt en zijn verwanten, de anamnese, geeft meestal een goed idee over de aard van de aanvallen, de duur en de frequentie ervan en verschaft ook informatie over de medische en familiale voorgeschiedenis. Meestal is de diagnose van epilepsie vlot gesteld, maar soms rijzen er problemen. Dan dient de arts het onderscheid te maken met aandoeningen van hart en bloedvaten. Er bestaan ook pseudo-epileptische aanvallen, die we wel psychogene, hysterische of conversieve aanvallen noemen. Dat zijn episoden van gedragsverandering of subjectieve belevingen die, in tegenstelling tot epileptische aanvallen, niet berusten op een elektrische stoornis in de hersenschors maar op een psychogene oorzaak. Het onderscheid met epileptische aanvallen kan moeilijk zijn. Soms laat een arts een patiënt in een gespecialiseerd centrum nauwkeurig onderzoeken om een duidelijke diagnose te kunnen stellen.

Naast de door de patiënt en zijn omgeving verstrekte gegevens is er een reeks technische hulpmiddelen die de diagnose van epilepsie vergemakkelijken. Allereerst is er de reeds genoemde elektro-encefalografie (EEG). De basis van deze techniek, die al meer dan vijftig jaar geleden is ontwikkeld, is het meten van het potentiaalverschil tussen bepaalde plaatsen op het hoofd. Het meten van de diverse potentiaalverschillen geeft aanleiding tot klassieke patronen: alfa-, beta-, theta- en delta-activiteiten, die een welbepaalde verdeling in tijd en plaats hebben. Om de techniek te verfijnen en om bepaalde stoornissen duidelijker te herkennen, gebruikt men verschillende montages. Zo’n montage is een lijst van verschillende punten op het hoofd waartussen de potentiaalverschillen worden gemeten. Het routine-EEG wordt als een reeks golvende lijnen op een blad papier uitgeprint.

Abnormale patronen

Een NMR-opname toont een beeld van de hersenen ter hoogte van de hypofyse. Aan de linkerzijde (rechts) is er een letsel (zwart). Het gebied eromheen is kleiner. Na verwijdering van het letsel – een traag groeiende tumor – bleef de patiënt aanvalsvrij (a). Bij een 21-jarige patiënte die al twaalf jaar last van aanvallen had, bleek aan de rechterzijde (links) een hoger signaal te zijn (b).

Bij patiënten die epileptische aanvallen vertonen, blijken er in het EEG naast de normale basispatronen typische afwijkingen voor te komen. Deze abnormale patronen worden beschreven als pieken, piekgolven en polypieken. Ze kenmerken zich door hun vorm, amplitude en frequentie. Het interictale EEG is het encefalogram dat is gemeten op een tijdstip dat zich geen epileptische aanval voordoet. Bij een meerderheid van de epilepsiepatiënten – maar niet bij allemaal – komen er in het interictale EEG afwijkingen voor. Het ictale EEG wordt geregistreerd tijdens een epileptische aanval. Dankzij de EEG-techniek kan men op een eenvoudige, patiëntvriendelijke en goedkope wijze ontdekken waar zich in de hersenschors abnormaliteiten voordoen. In het ideale geval geeft het EEG een epileptische haard aan – dat is de plek waar de epileptische aanval begint.

Om een verband te kunnen leggen tussen de epileptische golven en de gedragsveranderingen tijdens epileptische aanvallen, worden epilepsiepatiënten soms opgenomen voor video-EEG-monitoring. Bij deze techniek worden videobeelden van de patiënt en het geregistreerde EEG op één scherm samengebracht. Het is het belangrijkste diagnostische onderzoek bij epilepsiepatiënten als de anamnese en het routineonderzoek geen uitsluitsel geven.
Er zijn tal van technieken die de EEG-analyse vergemakkelijken of een preciezer beeld van de afwijkingen in specifieke gebieden van de hersenen geven. Naast registratie-elektroden op de hoofdhuid kan men, via neurochirurgische technieken, elektroden in de hersenen zelf plaatsen – bijvoorbeeld om de diepe gebieden van de slaapkwab te onderzoeken. Als er zich dan een epileptische aanval voordoet, kunnen de elektroden dat haarfijn meten. Anderzijds kunnen ook stroken of netwerken van elektroden rechtstreeks op de hersenschors worden aangebracht. Men spreekt dan van een invasief EEG. Deze technieken vereisen uiteraard een kleine neurochirurgische ingreep, onder plaatselijke of algehele verdoving. Het voordeel van invasieve EEG-registratie is de hogere gevoeligheid bij het opsporen van een epileptische haard en de betere kwaliteit van de geregistreerde golven. Spiergolven en signaalverzwakking vanwege de hoge weerstand van de hoofdhuid en de schedel beïnvloeden dan minimaal de registratie.

De arts moet het voordeel van de meer betrouwbare meting met invasieve EEG-registratietechnieken afwegen tegen het feit dat er een operatieve ingreep voor nodig is. In sommige gevallen kan de arts ook zijn toevlucht zoeken tot niet-invasieve EEG-technieken om een epileptische haard met een betere resolutie in tijd en plaats dan het routine-EEG te kunnen vaststellen.
Deze niet-invasieve methoden berusten enerzijds op het grafisch weergeven van het frequentiespectrum van het EEG. Kleine afwijkingen in de frequentie van het EEG op een zekere plaats kunnen op die manier in verband worden gebracht met bepaalde hersenafwijkingen. Zo zal een kleine hersentumor een lokale haard van delta-activiteit (2-4 Hz) veroorzaken op een plaats waar de frequentie normaal in de alfaband (8-12 Hz) zou moeten liggen. De grafische voorstelling vereenvoudigt het opsporen van dergelijke EEG-afwijkingen aanzienlijk.

Anderzijds berusten de niet-invasieve methoden op het modelleren van een door de epileptische haard veroorzaakt elektrisch of magnetisch veld, zoals bij de dipoolanalyse-magneto-encefalografie. Deze technieken verschaffen belangrijke informatie, maar bevinden zich nog in een experimenteel stadium.
Bij het stellen van de diagnose van epilepsie, maken artsen niet alleen gebruik van technieken die de elektrische activiteit van de hersenen bepalen. Ook een aantal andere technieken is bijna onmisbaar geworden. De belangrijkste zijn de beeldvormende technieken waarbij op diverse manieren een anatomisch of een functioneel beeld van de hersenen wordt gemaakt. Naast de radiografieën van de schedel en de angiografie van de hersenbloedvaten zijn er diverse technieken ontwikkeld waarbij de computer een rol speelt. Computertomografie (CT) en kernspinresonantie (MRI) zijn structuuronderzoeksmethoden die met een grote gevoeligheid letsels in het centrale zenuwstelsel kunnen opsporen. Positronemissietomografie (PET) en fotonemissietomografie (SPECT) zijn onderzoeksmethoden waarmee artsen de bloeddoorstroming en de stofwisseling van de hersenen in beeld kunnen brengen en kunnen meten. Als de patiënt geen aanval ondergaat, is de epileptische haard herkenbaar aan een verminderde bloeddoorstroming gemeten met SPECT en een gedaalde stofwisseling gemeten met PET. Een nog nauwkeuriger lokalisatie van de haard verkrijgt men als men een SPECT-analyse uitvoert bij het begin van een epileptische aanval.

Er zijn ook een aantal neuropsychologische technieken waarmee de arts afwijkingen in het geheugen, de concentratie, de handigheid, de intelligentie en de verbale en niet-verbale vermogens van de patiënt kan opsporen. De bedoeling van het neuropsychologisch onderzoek is het meten van de verstandelijke vermogens van de patiënt en de invloed hierop van de aanvallen en de medicatie. Bovendien krijgt de arts zo meer specifieke informatie die op een bepaalde epileptische haard of letsel in de hersenen kan wijzen. In het algemeen wordt aan de patiënt een of meerdere vragenlijsten voorgelegd met betrekking tot algemene informatie. Aandacht en concentratie tijdens bepaalde gestandaardiseerde opdrachten worden gemeten. Het visueel voorstellingsvermogen en geheugen worden aan de hand van specifieke testen getoetst.

Epileptogenese

Het proces dat voorafgaat aan het optreden en leidt tot een epileptische aanval noemt men epileptogenese. Hoe epilepsie ontstaat is onbekend. Wel wordt bij ongeveer een kwart van de patiënten een neurologische oorzaak ontdekt. Het betreft een vroeger opgetreden schedeltrauma, stoornissen van de hersendoorbloeding, aangeboren hersenafwijkingen, hersentumoren, infectieziekten van het centrale zenuwstelsel of degeneratieve ziekten. Deze aandoeningen veroorzaken vaak een letsel in het centrale zenuwstelsel. Naast neurologische aandoeningen kunnen ook stofwisselingsziekten, stoornissen van nieren en lever en gebruik en onthouding van kalmeermiddelen, alcohol en verdovende middelen epileptische aanvallen uitlokken. In de overgrote meerderheid van de gevallen is er geen erfelijke factor aantoonbaar. Waardoor stoornissen tot epileptische aanvallen kunnen leiden, is echter nog niet opgehelderd.

Bij sommige vormen van epilepsie, zoals de juveniele myoclonische epilepsie, werd een abnormaal gen gelokaliseerd. Het feit dat bij deze patiënten een zeker deel van de genetische informatie een verband lijkt te hebben met de aandoening, zal in de toekomst wellicht aanleiding geven tot een oorzakelijke behandeling. Met gentherapie zal men misschien ooit het beschadigde gen kunnen vervangen of de expressie ervan kunnen onderdrukken.
De huidige kennis van de oorzaak van epilepsie berust vooral op dierexperimenten. Onderzoekers hebben diverse dierexperimentele modellen van menselijke epilepsie voorgesteld. Die modellen berusten op een gelijkenis tussen dier en mens qua gedragsverandering en EEG-afwijkingen tijdens de aanvallen en op de reactie van zowel mens als dier op anti-epileptica. Sommige bevindingen van dierexperimenten werden bevestigd bij de mens. Tot op heden is er echter geen enkel model dat alle aspecten van menselijke epilepsie op een afdoende wijze kan verklaren. ‘Kindling’ is een van de oudste en bekendste dierexperimenten waarbij epileptische aanvallen optreden. Daarbij stimuleert een onderzoeker herhaaldelijk een stukje van de hersenschors. Na enige tijd treden er spontaan epileptische aanvallen op, waarbij de haard zich duidelijk in de gestimuleerde zone bevindt. Onderzoekers hebben met deze techniek niet alleen het ontstaan van een epileptische haard bij proefdieren aangetoond, maar ook het ontstaan van verstoringen op enige afstand van de primaire haard; de zogenaamde mirror focus. Dit fenomeen noemt men ook secundaire epileptogenese; het heeft grote gevolgen voor de preventie en de behandeling van epilepsie bij mensen. Reeds in 1881 schreef Gowers: “Een van de effecten van een convulsie is dat het optreden van een volgende convulsie waarschijnlijker wordt en dat de epileptische voorbeschiktheid groter wordt”.

We kunnen de epileptogenese ook verklaren op het niveau van de chemische communicatie tussen zenuwcellen. Zenuwcellen stimuleren elkaar of remmen elkaar door middel van neurotransmitters. Het grensgebied tussen twee zenuwcellen noemt men de synaps. De neurotransmitters zijn een soort van boodschappermolekulen die door de ene zenuwcel worden afgescheiden en zich vervolgens hechten aan receptoren op de membraan van een naburige zenuwcel. Als een receptor een neurotransmitter bindt, kan deze een signaal naar de andere zijde van de membraan, naar de binnenkant van de zenuwcel, overdragen.

Het ontstaan van een epileptische ontlading wordt nu verklaard als een stoornis van het communicatiemechanisme tussen zenuwcellen. Enerzijds kan er sprake zijn van een gebrekkige remming. In dit geval gaat het om een synaps waarin gamma-aminoboterzuur (GABA) de verantwoordelijke neurotransmitter is. Anderzijds kunnen zich ook stoornissen voordoen van de stimulatie, waarbij glutamaat de belangrijkste neurotransmittersstof blijkt te zijn.

Naast de reeds vermelde en routinegewijs voorgeschreven anti-epileptische geneesmiddelen zijn er in de laatste jaren tal van nieuwe molekulen ontwikkeld. Deze molekulen zijn gesynthetiseerd op een rationele wijze. Ze zijn zo ontworpen dat ze in het centrale zenuwstelsel op specifieke neurotransmittersystemen inwerken in een poging de overdreven prikkelbaarheid van bepaalde zenuwcellen te verminderen. Nieuwe molekulen zijn vigabatrine (Sabril) en lamotrigine (Lamictal). Vigabatrine blokkeert op een onomkeerbare wijze de afbraak van GABA en verhoogt zo de GABA-concentratie binnen het centrale zenuwstelsel. Lamotrigine remt daarentegen de stimulerende glutamaat-neurotransmissie. Verder zijn er verbindingen ontwikkeld met de exotische benamingen topiramate, felbamate, loreclesole, stiripentol en oxcarbazepine. Waarschijnlijk zullen binnen afzienbare tijd een of meer van deze preparaten ook daadwerkelijk op de markt komen en het reeds bestaand medicamenteuze arsenaal tegen epileptische aanvallen versterken.

Therapeutische middelen

Epileptische aanvallen worden in de eerste plaats met medicijnen behandeld. Anti-epileptica of anticonvulsiva zijn geneesmiddelen die specifiek epileptische aanvallen moeten worden. Er zijn enkele algemene regels die een arts in acht neemt als hij anti-epileptica voorschrijft. Allereerst werken anti-epileptica alleen tegen epileptische aanvallen. Bij een foute diagnose, bijvoorbeeld bij psychogene aanvallen, zijn ze niet werkzaam.

Medicatie is vaak niet de enige voorgeschreven behandeling bij het optreden van epileptische aanvallen. Er zijn zelfs patiënten die geen medicijnen krijgen. Dat is bijvoorbeeld het geval als de aanvallen zeer sporadisch of uitsluitend ‘s nachts optreden of uitsluitend optreden na een bepaalde uitlokkende factor, zoals stress, alcohol, oververmoeidheid enzovoort. De patiënt moet zo’n uitlokkende factor uiteraard wel vermijden. In het algemeen raadt de arts de patiënten een gezonde levenswijze aan, met vermijden van slaapgebrek en alcoholgebruik. Verder is het ook belangrijk om te controleren of de patiënt zijn medicijnen wel regelmatig inneemt. De therapietrouw hangt grotendeels af van een grondige uitleg van de arts aan de patiënt en van een goed begrip van de behandeling door de patiënt. De ideale anti-epileptische therapie voldoet aan drie doelstellingen: de patiënt moet zoveel mogelijk gevrijwaard van aanvallen blijven, de medicatie dient minimale bijwerkingen te veroorzaken en de toegediende dosis dient minimaal te zijn. Doorgaans streven artsen ernaar om een patiënt slechts één preparaat voor te schrijven.

Er is een hele reeks molekulen die kunnen dienstdoen als anti-epileptica. Het werkingsmechanisme van deze produkten is meestal niet of slechts gedeeltelijk bekend. Hun anti-epileptische werkzaamheid werd op proefondervindelijke manier vastgesteld. De indicaties voor het voorschrijven van de verschillende anti-epileptica zijn verschillend. Voor veralgemeende epilepsie is het voorkeurspreparaat valproaat, dat zeer actief is tegen zowel absences als veralgemeende tonisch-clonische aanvallen. Voor partiële epilepsie zal de arts veelal in eerste instantie een keus maken tussen de preparaten carbamazepine en fenytoïne, alhoewel ook bij deze indicatie steeds vaker valproaat wordt voorgeschreven.
De huidige trend in de epilepsiebehandeling is monotherapie, het behandelen met een enkel geneesmiddel. Dit lijkt de aanvallen beter te beheersen en laat toe de behandeling beter te volgen. Er zijn ook minder bijwerkingen en als er bijwerkingen optreden zijn die beter tegen te gaan. Er zijn door het voorschrijven van monotherapie geen ongunstige wisselwerkingen met andere anti-epilepticaIn die enkele gevallen dat patiënten onvoldoende op monotherapie reageren, kan een arts afwijken van de regel en toch een combinatietherapie met twee of meer anti-epileptica voorschrijven. Vaak laat hij een bloedafname verrichten bij de patiënten die anti-epileptica nemen met de bedoeling hun serumspiegel te bepalen. De serumspiegel is de concentratie van de werkzame medicijn in de bloedvloeistof. Dit onderzoek wordt uitgevoerd als de patiënt niet aanvalsvrij is, als de arts eraan twijfelt of een patiënt werkelijk wel de medicijnen inneemt, bij het starten van een nieuwe behandeling en bij het volgen van de onderlinge concentraties indien de patiënt meerdere medicijnen slikt. Het bloedonderzoek geeft ook informatie over bijwerkingen van de medicijnen op de lever en de bloedvormende organen. Alle anti-epileptische medicijnen hebben bijwerkingen.

Een chirurgische ingreep

Naast de behandeling van epileptische aanvallen met medicijnen, kan een arts in hardnekkige gevallen een heelkundige ingreep overwegen. Men spreekt dan van epilepsie-chirurgie. Deze behandeling is vooral van belang bij refractaire partiële epileptische aanvallen. Voor deze behandeling is het noodzakelijk om de precieze plaats van de epileptische haard te weten. Als de haard buiten de zogenaamde functionele zones (spraakcentrum, motorisch centrum) ligt, kan men hem via een operatie verwijderen. Als er geen unieke haard vindbaar is, kan een arts nog overwegen om zenuwbanen waarlangs epileptische ontladingen zich verspreiden, te onderbreken. Soms wordt dan de hersenbalk, de centrale verbinding tussen de twee hersenhelften, doorgesneden. Epilepsie-chirurgie vergt een uitgebreide preheelkundige evaluatie waarbij alle genoemde diagnostische middelen (CT, NMR, PET, routine- en invasief EEG, neuropsychologisch onderzoek) worden uitgevoerd. Een multidisciplinair team interpreteert en coördineert het geheel van diagnostische onderzoeken, selecteert de patiënten en neemt de uiteindelijke beslissing of er al dan niet een heelkundige ingreep zal geschieden. De resultaten van zo’n chirurgische behandeling zijn goed: vijftig tot tachtig procent van de geopereerden wordt aanvalsvrij.

Gezien het ingewikkelde karakter van de preheelkundige evaluatie, kan men slechts in gespecialiseerde centra, meestal universitaire ziekenhuizen, epilepsiechirurgie uitvoeren. Daarenboven zijn sommige invasieve onderzoeken en de heelkundige ingreep zelf niet volledig zonder risico’s. Het plaatsen van diepte-elektroden kan bijvoorbeeld in een op de tien gevallen met een infectie en in een op de vijftig gevallen met een bloeding gepaard gaan. Ook de risico’s van de algehele verdoving voor de patiënt dienen te worden overwogen.

Door het optreden van epileptische aanvallen kan een patiënt geestelijk in de knoop raken. Daarom zit er ook een belangrijk psychotherapeutisch aspect aan de behandeling van epileptische aanvallen. Een eerste aanval zorgt voor meer stress, emotionele labiliteit en onzekerheid. Dit kan aanleiding geven tot stoornissen in het socialisatie- en ontwikkelingsproces. De patiënt krijgt dan een verminderd gevoel van eigenwaarde en heeft een gevoel van afhankelijkheid en verminderde acceptatie. Het optreden van meerdere aanvallen bevestigt dit gevoel van beperkingen en lokt reacties van de omgeving uit. Dit draagt verder bij tot een lichamelijke fixatie van de patiënt op zijn aanvallen met als gevolg allerhande klachten. Deze klachten beïnvloeden de omgang van de patiënt met familie, vrienden en collega’s.

De psychotherapeutische aanpak bestaat uit directe en indirecte strategieën. Tot de eerste groep behoort het aanleren van een verhoogde controle op de eigen aanvallen, zoals het nemen van maatregelen als de aanval aankomt. Verder moet het gevoel van machteloosheid bij patiënten met refractaire epilepsie worden aangepakt. Andere interessante punten zijn het behandelen van de angst voor controleverlies en het juiste inschatten van de invloed daarvan op de emotionele ontwikkeling van de patiënt. Tot de indirecte strategieën behoren het ontrafelen van problemen waarover de patiënt klaagt en het onderscheiden van de primaire en de secundaire problemen. Het is niet altijd terecht dat de patiënt en zijn omgeving alle problemen afschuiven op de epilepsie.