Doden zeggen niks. Levensjaren wel

Sinds er handige software bestaat om het effect van milieuomstandigheden op de gezondheid door te rekenen, gaan we aan de raarste dingen dood. Aan geluidshinder, bijvoorbeeld. Geluidshinder veroorzaakt bij een zeker percentage mensen stress, stress bevordert hoge bloeddruk, hoge bloeddruk vergroot de kans op een infarct, met een kans om daaraan te overlijden, dus gaan er – kans x kans x kans x kans x 17 miljoen Nederlanders – 700 mensen per jaar dood aan geluidshinder, vooral afkomstig van auto’s. Dat zijn meer dodelijke slachtoffers dan door verkeersongelukken: het geluid van de auto is volgens de modellen van het RIVM dodelijker dan de auto zelf.

Elk weldenkend mens voelt aan dat hier iets niet klopt. Niemand ergert zich letterlijk dood aan de nieuwe snelweg achter zijn huis. Over de doodsoorzaak van de fietser onder de vrachtauto is echter geen twijfel mogelijk. Bovendien, de meeste verkeersslachtoffers zouden nog tientallen jaren gezond geleefd hebben, als ze op die fatale dag niet waren verongelukt. Hoeveel langer die kettingrokende boze burger met z’n hoge bloeddruk geleefd zou hebben als die snelweg niet was geopend, is onduidelijk. Waarschijnlijk een paar maanden, in slechte gezondheid.

Het RIVM rekent zelfs mensen die, puur statistisch gedetecteerd, door een piek in de fijnstofconcentratie enkele dagen eerder overlijden tot de fijnstofdoden. Een enkel jeugdig verkeersslachtoffer verliest meer levensjaren dan duizend van zulke fijnstofdoden. Dat is bepaald geen irrelevant gegeven als de politiek moet kiezen tussen dure maatregelen om de lucht schoner te krijgen en het aanleggen van beter gescheiden fietspaden.

Toch worden al zulke ongelijksoortige doden door onderzoekers en voorlichters op een hoop gegooid. Het getal rolt uit het model, dus mag daarover een persbericht de deur uit, dat gretig wordt opgepakt door de media. De relevante actiegroepen hebben er weer wat munitie bij.

Fundamenteel

Deskundigen weten best dat het fundamenteel niet deugt om zulke effecten als ‘X doden per jaar’ te presenteren. Al in 2009 schreven vier experts van het RIVM en het Planbureau voor de Leefomgeving in Milieu Dossier: “Hoewel mathematisch niet fout, geeft het presenteren van aantallen vroegtijdige doden geen goed beeld van de werkelijkheid en leidt gemakkelijk tot verkeerde conclusies.” Maar zowel in Nederland als internationaal, bij de World Health Organisation (WHO), is deze misleidende manier van rapporteren nog steeds dominant.

Hoe misleidend is ‘X (vroegtijdige) doden per jaar’? Om dit duidelijk te maken, spitten we een wat vrolijker voorbeeld uit: in 2015 berekenden onderzoekers van de Universiteit Utrecht dat fietsen in Nederland 6.500 vroegtijdige doden per jaar voorkomt. Nederlanders fietsen bijna allemaal, en die gezonde lichaamsbeweging vertaalt zich volgens HEAT, een handig WHO-rekenmodel in een daling van de mortaliteit (= aantal overledenen per 100.000 inwoners per jaar), uitgesplitst naar leeftijdscategorie.

Op dit model is inhoudelijke kritiek mogelijk: in hoeverre verdringt fietsen andere vormen van lichaamsbeweging? Maar daar gaan we nu aan voorbij – we kijken alleen naar wat dit geclaimde getal 6.500 nu eigenlijk voorstelt. Als Nederlanders nu allemaal stoppen met fietsen, gaan er dan voortaan elk jaar 6.500 mensen extra dood? Dus 65.000 extra doden tot 2028, en 200.000 extra doden tot 2050, enzovoort?

Nee. Dat betekent dit cijfer zeker niet.

Onder de aanname dat het gezondheidsnadeel van stoppen met fietsen meteen optreedt (wat niet het geval is), zouden alleen in het eerste jaar 6.500 mensen extra overlijden. Elk volgend jaar neemt de extra sterfte af, totdat na een jaar of twintig, in een 0,6 procent kleinere bevolking, weer hetzelfde aantal mensen jaarlijks overlijdt als toen iedereen nog fietste. Die 6.500 doden zijn niet ‘per jaar’, ze zijn een eenmalig effect, dat snel uitdooft.

Extra levensjaren

Hoe zit dat? Eigenlijk is het heel simpel: iedereen gaat toch een keer dood. Uit het model blijkt dat de levenswinst van fietsen vrijwel volledig terecht komt bij 60-plussers. Al of niet fietsen verandert dus niets aan het jaarlijkse aantal geboortes, zodat dit op de lange termijn ook niets aan het jaarlijks aantal sterfgevallen verandert. Wat wel verandert is hoe lang we gemiddeld leven.

Het is inzichtelijker om het effect van fietsen weer te geven als de verandering in de gemiddelde levensduurverwachting. Die hebben de Utrechtse onderzoekers ook uitgerekend: volgens hun model leeft de Nederlander gemiddeld een half jaar langer dankzij het fietsen.

Dit kun je ook vertalen in gewonnen levensjaren: 17 miljoen Nederlanders krijgen er een half jaar bij, dus dat zijn 8,5 miljoen levensjaren. Maar die worden verdiend over een periode van gemiddeld 80 jaar (de tegenwoordige levensduurverwachting in Nederland), dus per jaar levert fietsen 8,5 miljoen/80 = 106.000 extra levensjaren op.

Toch kan ook zo’n getal makkelijk verwarring wekken bij een breed publiek. Als je dezelfde rekenexercitie zou doen voor de VS, komt daar een ongeveer twintig keer zo groot aantal levensjaren uit (verloren, omdat Amerikanen nauwelijks fietsen), terwijl het effect van fietsen per persoon ongeveer even groot is. En je kan er op wachten totdat een haastige nieuwsredacteur ‘levensjaren per jaar’ populariseert tot ‘doden per jaar’.

Carlijn Kamphuis en Paul Schepers, twee van de onderzoekers die de fiets-studie deden, erkennen desgevraagd (per e-mail) dat ’6.500 vroegtijdige doden per jaar’ een aanvechtbare manier is om het effect van fietsen te presenteren. Schepers: “Deze methode is nog vrij dominant in het vakgebied van de verkeersveiligheid, en het zal mede om die reden zijn dat de WHO voor kosten-batenanalyes met HEAT op die aanpak aangesloten heeft. Ik meen me te herinneren dat de WHO niet alleen naar inhoudelijke argumenten gekeken heeft, maar ook naar welke methoden gebruikelijk zijn in de verkeerswereld. Hun doel is om verkeerskundigen überhaupt zover te krijgen dat ze gezondheidseffecten van fietsbeleid in kosten-batenanalyses gaan meenemen.”

Hypothetische situatie

Om het effect van fietsen, fijnstof of verkeersveiligheid te kwantificeren, is de verandering in levensduurverwachting voor een breed publiek dus een betere maatstaf. Dit geldt natuurlijk niet alleen voor Nederland. De WHO, die in een rapport van maart 2018 stelde dat luchtverontreiniging 7 miljoen doden per jaar veroorzaakt, bezondigt zich aan dezelfde misleidende presentatie. We kunnen in geen enkele grafsteen ‘overleden aan fijnstof’ beitelen, laat staan elk jaar opnieuw in 7 miljoen grafstenen.

Een van de auteurs van het artikel uit 2009 dat deze manier van presenteren bekritiseerde, RIVM-onderzoeker Paul Fischer, bevestigt (per e-mail) dat hij nog achter zijn kritiek staat: “Ik ben helemaal geen voorstander van het noemen van een aantal doden door langdurige blootstelling aan luchtverontreiniging. Het betreft in zo’n geval inderdaad een momentopname van een hypothetische situatie, die onterecht als jaarlijks terugkerend fenomeen wordt uitgedrukt. In werkelijkheid ‘herstelt’ de populatie naar een nieuw evenwicht met een net iets grotere populatie, met een net iets langere levensduurverwachting.”

Hordenloop

Er is nog een andere manier om zulke effecten te presenteren, die een nog beter inzicht geeft in wat er aan de hand is. Je kunt het leven zien als een 110 jaar lange hordenloop, waarbij de horden in welvarende landen in het begin laag zijn, en steeds hoger worden. Na het eerste jaar – zuigelingensterfte negeren we – komt vrijwel iedereen over de eerste horden heen, maar bij elke volgende horde struikelt een hoger percentage van de overgebleven levenslopers. Bij de 85-jaarshorde is al driekwart afgevallen, en over de 100-jaarshorde komt bijna niemand meer heen.

Maar er is geen horde met het etiket ‘luchtverontreiniging’ waarover een X-aantal lopers struikelt. Luchtverontreiniging zorgt ervoor dat alle horden iets hoger zijn, zeg drie centimeter hoger. Dus wat zou er gebeuren als je ineens alle luchtverontreiniging kon laten verdwijnen? Op de eerste horden maakt het vrijwel niets uit, omdat daar toch al bijna niemand struikelde. Pas bij de horden op tweederde van de race begin je een verschil te zien: door de 3 centimeter lagere horden dunt de groep levenslopers wat minder snel uit. Dus komen er meer lopers aan bij de laatste, hoge horden, waar ze alsnog struikelen. In de volgende grafiek zie je hoe zo’n hordenloop met het gezondheidseffect van fietsen eruitziet.

Laatste levensfase

Nog anders geformuleerd: ondanks het huidige niveau van luchtverontreiniging mag de modale Nederlander ervan uitgaan dat hij de 75 haalt. Pas in die laatste levensfase zou een halvering van de luchtverontreiniging een half jaar aan de verdere levensverwachting kunnen toevoegen.

Dit laat zien dat het verschil in levensduurverwachting of levensjaren ook nog niet alles zegt. Als die extra levensjaren vooral bij 80-plussers terecht komen, geeft dat wellicht toch een andere afweging bij kostbare beleidsmaatregelen, dan wanneer ze vooral bij kinderen terecht komen (zoals door vaccinatie) of egaal over alle leeftijden worden uitgestrooid (zoals bij verkeersveiligheid).

Onnodige verwarring

Er zijn dus meerdere manieren om de effecten van milieu en gedrag op de volksgezondheid correct en begrijpelijk te presenteren. Het misleidende ‘X doden per jaar’ is nergens voor nodig. Toch is dit nog steeds de dominante manier van presenteren bij de WHO en grote wetenschappelijke onderzoeken naar de volksgezondheid. Ook Fischers werkgever, het RIVM, rapporteert de effecten van fijnstof nog steeds mede op deze manier. De Gezondheidsraad doet dit net zo, bijvoorbeeld in een persbericht bij hun advies over het schoner maken van onze lucht: “De concentraties fijnstof, stikstofdioxide en ozon in de lucht leiden naar schatting tot zo’n 12.000 vroegtijdige sterfgevallen per jaar.”

In het Advies zelf, ‘Gezondheidswinst door schonere lucht’, wekt de Gezondheidsraad nog eens extra verwarring: “Al met al hebben de concentraties fijnstof, stikstofdioxide en ozon in de Nederlandse lucht in 2014 naar schatting geleid tot 12.000 vroegtijdige sterfgevallen en ongeveer 131.000 verloren levensjaren.” Door tussen beide getallen ‘en’ te zetten, in plaats van ‘ofwel’ wekken ze de indruk dat dit verschillende effecten zijn, die apart de Nederlandse volksgezondheid belasten. Ook in de studie naar het fietsen wordt deze fout trouwens gemaakt.

Ook Fischer verbaast zich over deze dubbelzinnigheid: “De Gezondheidsraad maakt dus geen keuze; waarom dat niet is gebeurd zou ik niet weten.” In een reactie komt de Gezondheidsraad niet verder dan terugverwijzen naar haar eigen advies en het bijbehorende achtergronddocument. Als enige motivatie staat daarin: “In de praktijk worden veelal beide manieren van berekenen van vroegtijdige sterfte gepresenteerd: aantal vroegtijdige sterfgevallen en aantal verloren levensjaren of -maanden. Daarvoor is ook gekozen in dit advies.”