Met haar grensverleggende benadering van psychische stoornissen kruist promovenda Angélique Cramer de degens met de huidige psychiatrie. De handleiding waarmee psychiaters mentale stoornissen vaststellen en behandelen – de DSM-5 – hoeft de deur niet uit, maar moet niet langer worden gebruikt als een medisch boek.
Wat is een psychische stoornis? Als we de populaire media mogen geloven, zegt methodoloog Angélique Cramer, is het antwoord op deze vraag vrij simpel. Psychische stoornissen zijn eigenlijk het beste te vergelijken met medische ziekten, toch? “Een beetje zoals longkanker, denken mensen. Deze ziekte heeft een duidelijke bron (de longtumor), die een vaste lijst aan klachten of symptomen teweegbrengt (zoals een hardnekkig hoestje, of gewichtsverlies) en op een vaste manier wordt behandeld. Zo zit het toch ook met psychische stoornissen, zou je denken?”
Onze huidige psychiatrie baseert zich ook op dit medische model. De DSM-5, het – tegenwoordig felbekritiseerde – handboek voor psychiaters is gestoeld op de aanname dat elke mentale stoornis wordt veroorzaakt door een biologische afwijking in de hersenen. Deze afwijking kan volgens de DSM wel worden herkend aan de hand van een vast lijstje van symptomen. “Als er genoeg symptomen van een stoornis worden vastgesteld bij de patiënt, schrijft de psychiater vaak medicijnen voor.” In het geval van depressie zijn dit antidepressiva, pilletjes die de veronderstelde afwijking in de hersenen tegengaan.
Een radicale breuk
Een achterhaalde aanpak, vindt Cramer, en wel om twee redenen. “Ten eerste weten we niet eens wat depressie precies is. Longkanker wordt veroorzaakt door een tumor, maar voor depressie hebben we de gemeenschappelijke biologische oorzaak nog niet gevonden. Waarschijnlijk omdat deze er gewoon niet is.” Hoe kan je zo’n stoornis dan medisch behandelen? Natuurlijk zijn er wel systemen in de hersenen die betrokken lijken te zijn, zegt Cramer, maar die blijken dus niet de oorzaak. En daarnaast hebben we geen idee hoe deze systemen tot de symptomen – zoals lusteloosheid en een depressieve stemming – kunnen leiden.
“Ten tweede kan je de symptomen van psychische stoornissen niet los van elkaar zien.” Dit is wel zo bij medische ziektes: de hardnekkige hoestprikkel die wordt veroorzaakt door een longtumor heeft geen invloed op het gewichtsverlies van de patiënt.
“Neem nou slecht slapen, vermoeid zijn, en lusteloos zijn: drie symptomen van depressie in de DSM. Hoe zou het komen dat deze vaak samen worden ervaren? Omdat, zoals het medisch model voorschrijft, de stoornis ‘depressie’ deze klachten veroorzaakt? Of omdat – wat ik denk – moe en lusteloos zijn de consequenties zijn van niet kunnen slapen?” Maar dat is nog niet alles. “Ik ben er zelfs van overtuigd dat juist die interactie tussen die symptomen depressie veroorzaakt, versterkt en in stand houdt.”
Een netwerk van symptomen
Daarom ontwikkelde Cramer tijdens haar promotieonderzoek een alternatief model om psychische stoornissen te begrijpen en te behandelen. Haar netwerkbenadering breekt radicaal met de de huidige psychiatrie, en sluit meer aan bij de complexiteit van de menselijke persoonlijkheid. “Ik zie depressie niet als een hersenafwijking, maar als het resultaat van symptomen die elkaar blijven ‘aansteken’, waardoor een patiënt in een vicieuze cirkel kan belanden. Dit zijn vaak gedragspatronen, maar ik ontken natuurlijk niet dat daar een biologische kwetsbaarheid aan ten grondslag ligt. Die factoren moeten uiteindelijk ook in dat netwerk worden opgenomen.”
Iedereen dreigt wel eens in zo’n vicieuze cirkel te belanden, dat is niet gestoord of abnormaal. Slechts in zo’n 15 procent van de gevallen kan iemand hier niet zelf uitkomen: dan wordt men depressief. Zo kan een stressvolle gebeurtenis leiden tot slaapproblemen, die weer leiden tot vermoeidheid, somberheid, zelfverwijt – omdat je altijd zo somber bent – en vervolgens tot nog meer slaapproblemen.
“Bij iedereen is dit netwerk anders”, voegt Cramer toe. “Wij zijn met een grote onderzoeksgroep een ingewikkeld wiskundig model aan het opzetten dat moet uitwijzen welke typen netwerken er zijn, en welk type behandeling hierop past. Kan je iemands vicieuze cirkel het best doorbreken door te zorgen dat die persoon goed slaapt? Of is het beter om de connecties tussen symptomen te verzwakken, door de patiënt te laten inzien een sombere stemming niks is om jezelf te verwijten?”
Tegenwicht aan DSM
“Als we deze theorieën allemaal hebben getest en bevestigd, heeft de netwerkbenadering grensverleggende gevolgen voor de diagnose en behandeling in de psychiatrie,” concludeert de promovenda. Die zijn er nu eigenlijk al: Cramer zal volgend jaar bijvoorbeeld spreken op de jaarlijkse bijeenkomst van het prestigieuze Association for Psychological Science in San Fransisco.
De theorie biedt een welkom tegenwicht aan de DSM, die volgens veel critici een etikettenmachine is geworden. Omdat de DSM-lijstjes met symptomen zo algemeen zijn geformuleerd, voldoen gezonde mensen al snel aan de definities van stoornissen. Hierdoor wordt dit handboek verweten valse epidemieën van ADHD, bipolaire stoornissen en depressie te veroorzaken.
Maar moet de medische benadering dan in zijn geheel de deur uit? Niet per se, vinden Cramer en haar collega’s. Als je de DSM-5 goed leest, dan merk je dat de netwerkbenadering er eigenlijk al in staat, dat de symptomen van een stoornis onderling verband houden. Het probleem is dat psychologen en psychiaters de DSM lezen als een medisch boek: de psychiater kijkt niet naar het netwerk van symptomen, maar maakt een opsomming van deze symptomen en schrijft een pilletje voor. Het wordt dus tijd dat we de psychiatrie – en daarmee de DSM – met een andere bril op gaan invullen, een bril waardoor we meer en scherper zien.
—